Proteiini-energian puute

Lääketieteen asiantuntijat tarkistavat kaiken iLive-sisällön varmistaakseen sen olevan mahdollisimman tarkka ja tosiasiallinen.

Meillä on tiukat ohjeet tietolähteiden valintaan, ja linkitämme vain hyvämaineisiin verkkosivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan todistettuun lääketieteelliseen tutkimukseen. Huomaa, että suluissa olevat numerot ([1], [2] jne.) Ovat interaktiivisia linkkejä tällaisiin tutkimuksiin.

Jos uskot, että jokin sisällöstä on virheellistä, vanhentunutta tai muuten kyseenalaista, valitse se ja paina Ctrl + Enter.

Proteiini-energian aliravitsemus tai proteiini- ja kalori-aliravitsemus on energiavaje, joka johtuu kaikkien makroelementtien kroonisesta puutteesta. Se sisältää yleensä puutteita ja monia hivenaineita. Proteiini-energian puute voi olla äkillinen ja täydellinen (nälkään) tai asteittainen. Vakavuus vaihtelee subkliinisistä ilmenemismuodoista avoimeen kakeksiaan (johon liittyy turvotusta, hiustenlähtöä ja ihon surkastumista), ja esiintyy monielinten ja monijärjestelmien toimintahäiriöitä. Laboratoriotestejä, mukaan lukien seerumin albumiini, käytetään yleisesti diagnoosiin. Hoito sisältää nesteiden ja elektrolyyttien puutteen korjaamisen laskimonsisäisillä nesteillä, minkä jälkeen ravinteita lisätään asteittain suun kautta, jos mahdollista.

Kehittyneissä maissa proteiini-energian aliravitsemus on yleinen (vaikkakin usein tietämätön) tila asuinhoitajilla ja potilailla, joilla on häiriöitä, jotka vähentävät ruokahalua tai heikentävät ravinteiden sulatusta, imeytymistä ja aineenvaihduntaa. Kehitysmaissa proteiini-energian aliravitsemus on yleistä lapsilla, jotka eivät kuluta tarpeeksi kaloreita tai proteiineja.

ICD-10-koodi

Proteiini-energian aliravitsemuksen luokitus ja syyt

Proteiini-energian aliravitsemus on lievää, kohtalaista tai vakavaa. Vaihe määritetään määrittämällä potilaan pituutta vastaavan todellisen ja lasketun (ihanteellisen) painon prosenttiosuus kansainvälisten standardien mukaisesti (normi, 90-110%; lievä proteiini-energian aliravitsemus, 85-90%; kohtalainen, 75-85%; vaikea, alle 75%).

Proteiini-energian puute voi olla ensisijainen tai toissijainen. Ensisijainen proteiini-energian aliravitsemus johtuu riittämättömästä ravinteiden saannista, ja toissijainen proteiini-energian aliravitsemus on seurausta erilaisista häiriöistä tai lääkkeistä, jotka häiritsevät ravinteiden käyttöä.

Proteiini-energian aliravitsemuksen oireet

Kohtalaisen proteiini-energian aliravitsemuksen oireet voivat olla yleisiä (systeemisiä) tai vaikuttaa tiettyihin elimiin ja järjestelmiin. Apatia ja ärtyneisyys ovat tyypillisiä. Potilas heikkenee, suorituskyky heikkenee. Kognitiiviset kyvyt ovat heikentyneet ja joskus tietoisuus. Väliaikainen laktoosipuutos ja achlorhydria kehittyvät. Ripuli on yleistä ja pahentaa suoliston disakkaridaasien, erityisesti laktaasin, puute. Sukurauhaskudokset ovat atrofisia. PEM voi aiheuttaa amenorreaa naisilla ja libidon menetystä miehillä ja naisilla.

Rasvan ja lihasten menetys ovat yleisiä kaikissa PEM-muodoissa. Aikuisilla vapaaehtoisilla, jotka paastoivat 30-40 päivää, laihtuminen oli ilmeistä (25% alkuperäisestä painosta). Jos paasto on voimakkaampi, laihtuminen voi nousta 50 prosenttiin aikuisilla ja mahdollisesti enemmän lapsilla..

Aikuisten kakeksia on ilmeisintä alueilla, joilla normaalisti esiintyy näkyviä rasvakertymiä. Lihasten määrä vähenee, ja luut työntyvät huomattavasti esiin. Iho muuttuu ohueksi, kuivaksi, joustamattomaksi, vaaleaksi ja kylmäksi. Hiukset ovat kuivia ja putoavat helposti oheneviksi. Heikentynyt haavan paraneminen. Iäkkäillä potilailla on lisääntynyt lonkkamurtumien, painehaavan, trofisten haavaumien riski.

Akuutissa tai kroonisessa vakavassa proteiini-energian aliravitsemuksessa sydämen koko ja sydämen tuotos pienenevät; pulssi hidastuu, verenpaine laskee. Hengityksen voimakkuus ja keuhkojen kapasiteetti vähenevät. Kehon lämpötila laskee, joskus johtaa kuolemaan. Turvotus, anemia, keltaisuus ja petekiat voivat kehittyä. Maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoimintaa voi esiintyä.

Solun immuniteetti heikkenee ja alttius infektioille lisääntyy. Bakteeri-infektiot (esim. Keuhkokuume, gastroenteriitti, välikorvatulehdus, urogenitaalisen alueen infektiot, sepsis) ovat tyypillisiä proteiini-energian aliravitsemuksen kaikille muodoille. Infektiot aktivoivat anoreksiaa pahentavien sytokiinien tuotannon, mikä johtaa vielä suurempaan lihasten menetykseen ja merkittävään laskuun seerumin albumiinipitoisuuksissa.

Imeväisillä hulluus aiheuttaa nälkää, laihtumista, kasvun hidastumista, ihonalaisen rasvan ja lihasmassan menetystä. Kylkiluut ja kasvojen luut ulkonevat. Löysä, ohut, "löysä" iho roikkuu taitteissa.

Kwashiorkorille on ominaista perifeerinen turvotus. Vatsa työntyy esiin, mutta ei ascitesia. Iho on kuiva, ohut ja ryppyinen; se muuttuu hyperpigmentoituneeksi, halkeilee ja sitten kehittyy sen hypopigmentaatio, hauraus ja surkastuminen. Kehon eri alueiden ihoon voi vaikuttaa eri aikoina. Hiuksista tulee ohuita, ruskeita tai harmaita. Pään hiukset putoavat helposti, lopulta harvat, mutta ripsien hiukset voivat jopa kasvaa liikaa. Aliravitsemuksen ja riittävän ravinnon vuorottelu johtaa siihen, että hiukset näyttävät "raidallisilta lipuilta". Sairaat lapset voivat olla uneliaisia, mutta ärtyneitä, jos heitä sekoitetaan..

Täydellinen nälkä on kohtalokas, jos se kestää yli 8-12 viikkoa. Täten proteiini-energian aliravitsemukselle ominaiset oireet eivät ole aikaa kehittyä..

Ensisijainen proteiini-energian aliravitsemus

Ensisijaista proteiini-energian aliravitsemusta esiintyy kaikkialla maailmassa pääasiassa lapsilla ja vanhuksilla, eli niillä, joilla on rajoitetusti ruokaa, vaikka masennus on yleisin syy vanhuudessa. Se voi johtua myös paastosta, lääketieteellisestä paastosta tai ruokahaluttomuudesta. Lasten tai vanhusten huono (väärinkäyttö) kohtelu voi myös olla syy..

Lapsilla kroonisella primaariproteiini-energian aliravitsemuksella on kolme muotoa: marasmus, kwashiorkor ja muoto, jolla on molempien ominaispiirteet (marasmic kwashiorkor). Proteiini-energiapuutteen muoto riippuu ei-proteiinisten ja proteiinien energialähteiden suhteesta ruokavaliossa. Paasto on ensisijaisen proteiini-energian aliravitsemuksen akuutti vakava muoto.

Hulluus (jota kutsutaan myös kuivaksi proteiini-energian aliravitsemukseksi) aiheuttaa laihtumista ja lihas- ja rasvavarastojen ehtymistä. Kehitysmaissa marasmus on yleisin proteiini-energian aliravitsemuksen muoto lapsilla..

Kwashiorkor (kutsutaan myös märäksi, turpoavaksi tai edematoottiseksi muodoksi) liittyy vanhemman ennenaikaiseen vieroitukseen, joka tapahtuu yleensä nuoremman vauvan syntymän yhteydessä, "työntää" vanhemman vauvan pois rinnasta. Siksi lapset, joilla on kwashiorkor, ovat yleensä vanhempia kuin lapset, joilla on marasmus. Kwashiorkor voi johtua myös akuutista sairaudesta, usein gastroenteriitistä tai muusta infektiosta (todennäköisesti toissijainen, sytokiinien tuotannosta johtuen) lapsilla, joilla on jo proteiini-energian puute. Ruokavalio, jolla on enemmän proteiinipuutetta kuin energiaa, voi aiheuttaa kwashiorkoria todennäköisemmin kuin hulluutta. Harvemmin kuin marasmus, kwashiorkor yleensä rajoittuu tiettyihin maailman alueisiin, kuten Afrikan maaseudulle, Karibialle ja Tyynenmeren saarille. Näillä alueilla peruselintarvikkeissa (esim. Maniokki, bataatit, vihreät banaanit) on vähän proteiinia ja runsaasti hiilihydraatteja. Kwashiorkorin kanssa solukalvojen läpäisevyys kasvaa aiheuttaen ekstravaskulaarisen nesteen ja proteiinin ekstravasaation, mikä johtaa perifeeriseen turvotukseen.

Marasmic kwashiorkorille on ominaista marasmusin ja kwashiorkorin yhdistetyt ominaisuudet. Vaikuttavat lapset ovat edematoottisia ja niillä on enemmän kehon rasvaa kuin marasmusilla.

Paasto on täydellinen ravinteiden puute. Joskus paasto on vapaaehtoista (kuten uskonnollisen paaston tai anorexia nervosan aikana), mutta yleensä se johtuu ulkoisista tekijöistä (esimerkiksi luonnonolot, autiomaassa oleminen).

Toissijainen proteiini-energian aliravitsemus

Tämä tyyppi on yleensä seurausta ruoansulatuskanavan toimintaan vaikuttavista häiriöistä, kakektisista häiriöistä ja aineenvaihdunnan vaatimuksia lisäävistä olosuhteista (esim. Infektiot, kilpirauhasen liikatoiminta, Addisonin tauti, feokromosytooma, muut hormonaaliset häiriöt, palovammat, traumat, leikkaukset). Kakektisissa häiriöissä (esim. AIDS, syöpä) ja munuaisten vajaatoiminnassa kataboliset prosessit johtavat ylimääräisten sytokiinien muodostumiseen, mikä puolestaan ​​johtaa aliravitsemukseen. Loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta voi aiheuttaa sydämen kakeksian, vakavan aliravitsemuksen muodon, jolla on erityisen korkea kuolleisuus. Kakektiset häiriöt voivat vähentää ruokahalua tai heikentää ravinteiden aineenvaihduntaa. Ruoansulatuskanavan toimintaan vaikuttavat häiriöt voivat häiritä ruoansulatusta (esim. Haiman vajaatoiminta), imeytymistä (esim. Enteriitti, enteropatiat) tai ravinteiden imusolmukkeiden kuljetusta (esim. Retroperitoneaalinen fibroosi, Milroy'n tauti).

Alkuperäinen aineenvaihduntavaste on metabolisen nopeuden lasku. Energian tuottamiseksi keho ensin "hajottaa" rasvakudoksen. Sitten myös sisäelimet ja lihakset alkavat hajota ja niiden massa pienenee. Maksa ja suolet "menettävät" ennen kaikkea painostaan, sydän ja munuaiset ovat väliasennossa ja hermosto menettää vähiten painoa.

Proteiini-energian aliravitsemuksen diagnoosi

Diagnoosi perustuu sairaushistoriaan, kun todetaan selvästi riittämätön ruoan saanti. Puutteellisen ravitsemuksen syy on tunnistettava, etenkin lapsilla. Lapsilla ja nuorilla on oltava tietoinen väärinkäytön ja anorexia nervosan mahdollisuudesta.

Fyysisen tutkimuksen tulokset voivat yleensä vahvistaa diagnoosin. Laboratoriotestejä tarvitaan sekundaarisen proteiini-energian aliravitsemuksen syyn tunnistamiseksi. Plasman albumiinin, lymfosyyttien kokonaismäärä, CD4 + T-lymfosyytit ja vaste ihon antigeeneille auttavat määrittämään proteiini-energian aliravitsemuksen vakavuuden tai vahvistamaan diagnoosin rajaoloissa. C-reaktiivisen proteiinin tai liukoisen interleukiini-2-reseptoritason mittaus voi auttaa määrittämään aliravitsemuksen syyn, jos se on epäselvä, ja vahvistamaan sytokiinituotannon rikkomuksen. Monet lisäindikaattorit voivat poiketa normaaliarvoista: esimerkiksi hormonien, vitamiinien, lipidien, kolesterolin, prealbumiinin, insuliinin kaltaisen kasvutekijä-1: n, fibronektiinin ja retinolia sitovan proteiinin vähentyneet tasot ovat tyypillisiä. Virtsan kreatiniini- ja metyyli-histidiinitasoja voidaan käyttää lihasmassahäviön mittana. Kun proteiinikatabolia hidastuu, myös virtsa-aineen ureapitoisuudet laskevat. Nämä tiedot otetaan harvoin huomioon valittaessa hoitotaktiikkaa..

Muut laboratoriotestit voivat tunnistaa samanaikaiset poikkeavuudet, jotka vaativat hoitoa. Seerumin elektrolyyttitasot, urea ja kreatiniini, BUN, glukoosi, mahdollisesti Ca, Mg, fosfaatti ja Na on määritettävä. Verensokeri- ja elektrolyyttitasot (erityisesti K, Ca, Mg, fosfaatti, joskus Na) ovat yleensä alhaiset. Urea- ja kreatiniiniarvot, BUN pysyvät useimmissa tapauksissa alhaisina arvoina munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen saakka. Metabolisen asidoosin havaitseminen on mahdollista. Suoritetaan yleinen verikoe; yleensä normosyyttinen anemia (lähinnä proteiinipuutoksesta) tai mikrosyyttinen anemia (samanaikaisen raudan puutteen vuoksi).

Indikaattorit, joita käytetään proteiini-energian aliravitsemuksen vakavuuden arviointiin

Proteiini-energian puute (ravitsemuksellinen puute)

Proteiini-energiapuute (PEW) on patologinen tila, jolle on tunnusomaista ravinteiden ja energian puute ja joka vaikuttaa negatiivisesti kaikkien kehojärjestelmien toimintaan. Tärkeimmät patologian merkit ovat yli 10%: n menetys alkuperäisestä painosta lyhyessä ajassa, astenovegetatiivinen oireyhtymä, ihon kuivuus ja kalpeus. Diagnostinen haku sisältää fyysisen tutkimuksen ja laboratoriotestien suorittamisen potilaan tilan arvioimiseksi, instrumentaaliset menetelmät ravitsemuksellisen puutteen perimmäisen syyn selvittämiseksi. Hoito koostuu proteiinipitoisesta ja kaloripitoisesta enteraalisesta, putki- tai parenteraalisesta ravinnosta.

ICD-10

  • Syyt
  • Patogeneesi
  • Luokittelu
  • Ravitsemusvajausoireet
  • Komplikaatiot
  • Diagnostiikka
  • Proteiini-energian aliravitsemuksen hoito
  • Ennuste ja ennaltaehkäisy
  • Hoidon hinnat

Yleistä tietoa

Ravitsemuksellinen puute on maailmanlaajuinen lääketieteellinen ongelma. Haavoittuvimmassa asemassa olevat väestöryhmät ovat lapset ja vanhukset. WHO: n mukaan yli 17% alle 5-vuotiaista lapsista kärsii erilaisista PEM-asteista, suurin osa heistä asuu Afrikassa, Tyynenmeren saarella. Noin 50 prosentilla sairaalaan saaneista iäkkäistä potilaista on merkkejä kroonisesta aliravitsemuksesta. Todettiin, että 25 prosentilla Venäjän väestöstä on ravitsemuksellisia puutteita, ja 85 prosentilla on erilaisia ​​hypovitaminoosin ilmenemismuotoja.

Syyt

Ravitsemuksellisen ja energian aliravitsemuksen yleinen esiintyminen johtuu pääasiassa sosioekonomisista tekijöistä. Patologia on tyypillistä pienituloisten maiden asukkaille, joilla ei ole varaa riittävän kalori- ja vitamiinipitoiseen ruokaan. Proteiini-energian puutteen kasvu havaitaan alueilla, joilla esiintyy usein luonnonkatastrofeja, sotilasoperaatioiden alueilla. Taudille on todettu useita lääketieteellisiä syitä:

  • Ravinteiden riittämätön saanti. Tähän luokkaan kuuluvat iatrogeeniset nälkätekijät: tiukat ruokavaliot gastroenterologisiin ja metabolisiin sairauksiin, siirtyminen parenteraaliseen ravitsemukseen potilaan vakavassa tilassa. Ravitsemukselliset puutteet johtuvat usein anorexia nervosasta, psykoosista.
  • Lisääntyneet kataboliset prosessit. Proteiini-energian aliravitsemuksen oireet kehittyvät normaalin kalorien saannin taustalla. Aineenvaihduntahäiriöt johtuvat lisääntyneestä ravinteiden hajoamisesta, jonka aiheuttaa tyreotoksikoosi, tyypin 1 diabetes mellitus, syöpä.
  • Ruoansulatushäiriöt. Ravitsemuksellinen puute muodostuu imeytymishäiriöstä ja eri alkuperää olevasta huonosta ruoansulatushäiriöstä. Usein sen syyt ovat krooninen gastroenteriitti, haiman eksokriinisen toiminnan heikkeneminen (haiman steatorrhea), sappierityksen heikkeneminen.
  • Päihtymys. Aineenvaihduntahäiriö esiintyy potilailla, jotka joutuvat ottamaan voimakkaita lääkkeitä pitkään. Polyfarmia pahentaa tilannetta etenkin geriatrisessa käytännössä. Rikkomus havaitaan lähes kaikilla kroonista alkoholismia sairastavilla potilailla.

Vanhuksille tärkein altistava tekijä on neurodegeneratiiviset prosessit - Alzheimerin tauti, parkinsonismi. Lasten proteiini-energia-aliravitsemuksen etiologian rakenteessa vallitsevat synnynnäiset syyt:

  • epämuodostumat;
  • neuromuskulaariset patologiat;
  • geneettisesti määritetyt ongelmat - kystinen fibroosi, aineenvaihdunnan häiriöt.

Lasten PEM-riskitekijöitä ovat keskosteet, kohdunsisäinen hypoksia, raskaana olevan naisen alkoholin ja huumeiden käyttö.

Patogeneesi

Ravitsemuksellisen puutteen vuoksi kaikki elimet ja järjestelmät ovat mukana patologisessa prosessissa. Vammaisuuden aste riippuu aliravitsemuksen kestosta ja vakavuudesta. Pienellä kaloreiden puutteella havaitaan glykogeenin hajoamista maksassa, minkä vuoksi keho saa riittävän määrän energiaa. Rasvavarannot mobilisoituvat, veren aminohappopitoisuus nousee.

Kudosten ja elinten, jotka toimivat hiilihydraattien ja lipidien varastona, tilavuus pienenee. Ruokavalion ravitsemuksellisten puutteiden vuoksi maksan massa vähenee keskimäärin 50%, muut ruoansulatuskanavan elimet menettävät painonsa 30-60%. Lihakset kärsivät eniten - ne ovat ensimmäisiä surkastuneita; pitkittyneellä paastolla vain 25-30% alkuperäisistä lihaksista on jäljellä. Jolle on tunnusomaista luun dystrofia, joka johtuu kalsiumin ja vitamiinin puutoksesta.

Sydämen lihaksen supistumiskyky heikkenee voimakkaasti, veren vapautuminen putoaa. Ajan myötä sydänlihaksen atrofia ja vaikea sydämen vajaatoiminta kehittyvät. Hengityselinten häviölle on tunnusomaista keuhkojen elintärkeän kapasiteetin väheneminen, minuutin hengitystilavuus, silmäepiteelin toiminnan rikkominen. Vitamiinien ja proteiinien puutteen seurauksena lymfosyyttien toiminnallinen aktiivisuus vähenee.

Luokittelu

Nykyisestä oireyhtymästä riippuen lääkärit erottavat 3 puutteellisen ravitsemuspatologian oireyhtymää: marasmus (tai "kuiva" muoto), kwashiorkor ("märkä" muoto) ja sekaversio. Lievä vakavuusaste on todettu painovajeella jopa 20%, keskimäärin -21-30%, vakava aste - painon puute yli 30% normista. Käytännössä proteiinienergian puutteen järjestelmällisyyttä etiologian mukaan käytetään laajasti, jonka mukaan PEM: ää on 3 tyyppiä:

  • Ensisijainen. Se tapahtuu ilman riittävää ruokaa, jolla on oikea laatu ja normaali toiminta ruoansulatuskanavassa. Tyypillinen kehitysmaissa, pääasiassa lapsilla ja vanhuksilla.
  • Toissijainen. Se johtuu ruoansulatuskanavan vaurioista, muista onkologisen, endokriinisen tai tarttuvan profiilin sairauksista. Se voi alkaa missä tahansa iässä.
  • Yhdistetty. Taudin vakavin variantti, johon liittyy kahden edellä mainitun muodon yhdistelmä. Yhdistetyllä patologian muodolla on yleensä vakava kulku, se on ennusteen kannalta epäedullinen.

Ravitsemusvajausoireet

Energian aliravitsemuksen pääasiallinen osoitus on nopea laihtuminen, joka on yli 10% alkuperäisestä arvosta. Ihonalaisen rasvan paksuus pienenee, kylkiluut ja lantion luut ovat hyvin muotoiltuja. Lihasten surkastuminen tapahtuu vähitellen. Iho muuttuu vaaleaksi ja kylmäksi kosketuksessa, joskus ilmestyy ruskeat ikäpisteet. Myöhemmässä vaiheessa turvotus muodostuu. Hiukset ovat hauraita ja tylsiä, havaitaan diffuusi hiustenlähtö.

Proteiini-energian puutteen myötä heikkous ja apatia lisääntyvät. Joskus voiman puutteen vuoksi ihminen ei voi edes nousta sängystä. Herkkyys kylmälle kasvaa mikroverenkierron häiriöiden takia, raajat pysyvät kylminä myös lämpimässä huoneessa. Ruokavalion ravitsemuksellisten puutteiden takia naiset lopettavat kuukautiset, miehillä kehittyy impotenssi.

Terävät ruoansulatuskanavan häiriöt ovat tyypillisiä. Ruokahalu vähenee vähitellen, voi olla pahoinvointia ja oksentelua. Ulostehäiriöitä esiintyy ripulin ja ummetuksen vuorottelutyypin mukaan. Ulosteet sisältävät suuren määrän sulamattomia ruokahiukkasia, neutraalia rasvaa. Lapsuudessa alkaneelle ravitsemuksellisen puutteen patologialle on ominaista näiden ilmentymien yhdistelmä heikentyneeseen neuropsykologiseen kehitykseen.

Komplikaatiot

Kaikilla potilailla, joilla on ravitsemuksellisia puutteita, on vaikea hypovitaminoosi. PEM: n kanssa retinolin ja B-vitamiinien puute on yleisempää. Vitamiinien puutteesta johtuvat olosuhteet - folaattivaje tai B12-puutosanemia, perifeerinen polyneuriitti ja hämärä näköhäiriöt. Kalsiumin puutteen taustalla esiintyy patologisia luumurtumia, lihaskramppeja.

Proteiini-energian aliravitsemuksen yleinen seuraus on tarttuvia prosesseja, joita esiintyy 70-80%: lla potilaista. Komplikaatio johtuu immunologisista häiriöistä - T-lymfosyyttien puutteesta ja immunoglobuliinien tuotannon vähenemisestä. Infektiot ovat erittäin vaikeita, ja paikallisen tulehduksen siirtyminen sepsikselle on suuri. Kirurgisilla potilailla kalorinkulutuksen lasku 10 kcal / kg päivässä lisää kuoleman riskiä 30%.

Diagnostiikka

Kaikkien erikoisalojen lääkärit kohtaavat proteiini-energian puutteen ilmenemismuotoja, mutta terapeutti osallistuu useimmiten patologian alkumuotojen tunnistamiseen. Diagnostiikkaa varten on erittäin tärkeää kerätä tietoja ihmisen ravitsemuksen luonteesta, aineellisista ja elinolosuhteista. Ravitsemuksellisen puutteen diagnoosin varmistamiseksi suoritetaan seuraavat tutkimukset:

  • Antropometristen indikaattoreiden arviointi. Pituus ja ruumiinpaino mitataan, BMI lasketaan. Jos paino viimeisten kahden kuukauden aikana on laskenut yli 10%, lääkäri todennäköisesti epäilee proteiini-energian puutetta. Arvioidaksesi rasvan määrän kehossa, mittaa ihon paksuus ja rasvakudokset vatsassa tai ojentamisen yläpuolella.
  • Verikokeet. Kliinisessä analyysissä hemoglobiinitaso laskee, punasolujen määrä vähenee, niiden muoto ja koko muutetaan. Biokemiallisessa verikokeessa on terävä hypoproteinemia, hypokalemia, hypokalsemia.
  • Erityiset laboratoriomenetelmät. Immunologinen tutkimus on välttämättä määrätty: marasmilla T-lymfosyytit vähenevät pääasiassa, kwashiorkorilla on T- ja B-lymfosyyttien puute. Proteiini-energian aliravitsemuksen diagnostinen kriteeri on alle 2000 solun leukosyyttien absoluuttisen määrän lasku 1 μl: ssa.
  • Vatsaontelon ultraääni. Yksinkertaista, ei-invasiivista menetelmää suositellaan, jos epäilet taudin toissijaista muotoa ja jonka avulla voit tunnistaa ruoansulatuskanavan ongelmat. Jos ultraäänellä havaitaan patologisia muutoksia, näytetään bariumin kulun radiografia, ERCP ja muut kliinisessä gastroenterologiassa käytetyt diagnostiset menetelmät.

Proteiini-energian aliravitsemuksen hoito

Hoitomenetelmät määritetään ottaen huomioon ravitsemuksellisen puutteen vaihe. Lievä ja kohtalainen vakavuus, jos potilas voi syödä yksin, hoito koostuu tasapainoisen ruokavalion valitsemisesta. Ruokavaliossa proteiinipitoisuus nostetaan arvoon 1,5-2 g / kg ruumiinpainoa, ruokavalion kokonaiskaloripitoisuus kasvaa. Jos ruokahalu on vähentynyt voimakkaasti, pureskelu- tai nielemisprosesseja on rikottu, määrätään nestemäisiä ravintoseoksia.

Vakavampi haaste on vakavan PEM: n hoito. Potilaat eivät pääsääntöisesti pysty kuluttamaan ruokaa yksin, joten putkisyöttö tasapainotetuilla seoksilla tai parenteraalinen ravitsemus on välttämätöntä. Energiapuutteen täydentämisen lisäksi otetaan käyttöön vesi-elektrolyyttiseoksia homeostaasihäiriöiden korjaamiseksi. Toissijaisen proteiini-energian aliravitsemuksen muodossa gastroenterologi valitsee hoitosuunnitelman perussairaudelle.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Varhainen diagnoosi ja proteiini-energiapuutteen oikea-aikainen hoito on mahdollista saavuttaa oireiden regressio, elinten toiminnallisen toiminnan palauttaminen. Ennuste on vähemmän suotuisa pienille lapsille ja vanhuksille, jotka kärsivät vakavasta ravinnepuutoksesta. Harvinaisissa tapauksissa pienten lasten älylliset häiriöt pysyvät eliniän.

Ehkäisyyn kuuluu väestön sosioekonomisten elinolojen parantaminen, elintarvikkeiden ja vitamiinilisien tarjoaminen köyhyysrajan alapuolella oleville ihmisille. Lääketieteellisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarkoituksena on tunnistaa ja hoitaa gastroenterologisia sairauksia, eliminoida patologiat, joihin liittyy kiihtynyt aineenvaihdunta.

Proteiini-energian puute

Proteiini-energian aliravitsemus (PEW) on kaloreiden puute päivittäisessä ruokavaliossa, mikä johtaa fysiologisiin ja neurologisiin muutoksiin lapsen tai aikuisen kehossa. PEM on seurausta yleisestä aliravitsemuksesta, pääasiassa lapsilla ja vasta sitten aikuisilla. Energiaa antaa keholle ennen kaikkea hiilihydraatit ja sitten proteiinit. Ja jos proteiinipuutos on mahdollista, jos ruokavaliosta ei ole vain proteiinia ja riittävä määrä hiilihydraatteja, proteiini-energiapuute tarkoittaa sitä, että ei tarvita todellista vaadittua kaloreita päivässä pitkään aikaan.

Usein tauti kehittyy toisen taudin seurauksena, jossa keskeisten ravintoaineiden omaksuminen tai näiden aineiden energiakäsittelyprosessi häiriintyy (esimerkiksi heikentynyt glukoosin ja muiden aineiden imeytyminen).

Proteiini-energian aliravitsemuksen tyypit

Proteiini-energian puute on ensisijainen ja toissijainen. Toissijainen on yleistä syöpä, krooninen munuaisten vajaatoiminta, AIDS, tulehduksellinen suolistosairaus ja muut sairaudet, jotka heikentävät kehon kykyä käyttää ravinteita päivittäisen energiantarpeensa tyydyttämiseen. PEM voi olla seurausta systemaattisesta puolinälkään olemassaolosta ja kehittyy vähitellen, varhaisimmista vuosista lähtien. On myös mahdollista, että taudin äkillinen puhkeaminen johtuu stressistä, vakavasta sairaudesta ja muista syistä..

Yhtä proteiini-energian puutteen muotoa kutsutaan kwashiorkoriksi. Tämä tila esiintyy alle 12 kuukauden ikäisillä lapsilla imetyksen loputtua tai aliravitsemuksen seurauksena. Sen tärkeimmät oireet ovat turvotus, kuiva ja hilseilevä iho ja hiusten värimuutokset..

Toinen proteiinipuutoksen muoto on marasmus. Hulluus tarkoittaa proteiinin puutetta ja sille on ominaista kasvun hidastuminen, henkinen hidastuminen ja lihasten hukkaantuminen. Taudin puhkeamisen tavanomainen aika on 6 kuukaudesta vuoteen. Useimmiten se esiintyy imettäviltä lapsilta, kroonisista maha- ja suolistosairauksista kärsivillä lapsilla. Vaikea ripuli on riskitekijä marasmusille, koska kalium, neste, elektrolyytit ja proteiinit menetetään prosessin aikana.

Kehitysasteen mukaan proteiini-energian aliravitsemus voi olla lievää, kohtalaista (kohtalaista) ja vakavaa.

Proteiini-energian aliravitsemuksen syyt ja oireet

PEM-oireet ilmenevät vaihtelevassa määrin ja voivat vaikuttaa tavalla tai toisella minkä tahansa elimen toimintaan. Oireiden vakavuus riippuu potilaan tilasta ennen ravitsemuksellisen puutteen puhkeamista ja ravitsemuksellisen puutteen etenemisnopeudesta..

Tärkeimmät proteiini-energian aliravitsemuksen syyt ovat seuraavat:

  • äidin aliravitsemus raskauden aikana;
  • imetyksen puute ensimmäisenä elinvuotena huonolla ruokavaliolla;
  • synnynnäiset sairaudet, entsyymiprosessien häiriöt;
  • laktoosi-intoleranssi;
  • vakavat ihovauriot (esim. palovammat);
  • sepsis.
  • sydämen rytmin rikkominen;
  • kasvun hidastuminen;
  • epänormaali ohuus;
  • voimakas painon lasku (vähintään 20%: n painon lasku);
  • lihasmassan lasku;
  • anemia;
  • alhainen ruumiinlämpö;
  • uupumus;
  • suurentunut maksa;
  • turvotus (erityisesti kwashiorkorin kanssa);
  • alhainen verenpaine;
  • ryppyinen ja kuiva iho;
  • astsiitti;
  • hiusten pigmentaation puute;
  • ripuli;
  • kehitysvammaisuus;
  • viivästyneet vastasyntyneiden fysiologiset refleksit (ei nosta päätä, ei käännä, syö huonosti, kieltäytyy nännistä, itkee);
  • oksentelu;
  • hidastava syke.

Syvä fyysinen heikkous liittyy ravitsemuksellisen hulluuden vakaviin muotoihin. Koska keho käyttää omia kudoksiaan saadakseen itsensä energiaksi, proteiini-energian puutteesta kärsivillä lapsilla on vähän lihasvoimaa, laihtuminen on paljon, luut pullistuvat erityisesti takana ja korvien yläpuolella. Koska immuunijärjestelmä on myös heikentynyt, kärsivät kärsivät erilaisista infektioista.

Turvotuksen puuttuminen PEM: ssä tarkoittaa, että laihtuminen on asteittaista ja osoittaa lievää tai kohtalaista aliravitsemusta.

Ruokailun vaikeus pureskella, niellä ja sulattaa, kipu, pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat yleisimpiä syitä siihen, miksi monet sairaalapotilaat eivät syö tarpeeksi ravinteita. Ravinteiden menetystä voivat kiihdyttää verenvuoto, ripuli, epänormaalin korkea verensokeritaso (glukosuria), munuaissairaus ja muut tekijät.

Mahdollisten infektioiden, aiempien toimenpiteiden ja pahanlaatuisten kasvainten hoidon yhteydessä on tarpeen parantaa ruoan laatua, lisätä sen kaloripitoisuutta.

Proteiini-energian aliravitsemuksen hoito. Ravitsemuksellisen puutteen ehkäisy

Proteiini-energia-aliravitsemuksen hoidolla pyritään ensisijaisesti varmistamaan asianmukainen kalorien saanti, palauttamaan iän mukainen vähimmäispainonormi ja hoitamaan samanaikaisia ​​sairauksia.

Hoidon ensimmäinen vaihe koostuu vesi-elektrolyyttitasapainon korjaamisesta, infektioiden hoidosta antibiooteilla, jotka eivät vaikuta proteiinisynteesiin.

Toinen vaihe sisältää välttämättömien ravintoaineiden puutteen korvaamisen. Alijäämä on palautettava hitaasti, kun otetaan huomioon potilaan ruoansulatuskanavan heikkenemisen aste. Nopeasta toipumisesta potilaille näytetään fysioterapia.

Useimmat PEM-potilaat voivat menettää noin 40% painostaan ​​ilman merkittäviä sivuvaikutuksia, mutta yli 40% painon menettäminen on kohtalokasta. Eloonjäämisennuste on huonompi potilailla, joilla on ripuli, keltaisuus ja matala veren natriumpitoisuus. Tietty osa potilaista toipuu täysin, kun taas toiset voivat saada elinikäisiä häiriöitä: kyvyttömyys imeä ravinteita kunnolla, henkinen hidastuminen. Suotuisan tai epäsuotuisan ennusteen kannalta on erittäin tärkeää sen lapsen ikä, jolloin hän alkoi kärsiä aliravitsemuksesta (mitä myöhemmin, sitä parempi).

Potilaiden ruokavalion tulisi sisältää vitamiineja, hivenaineita (erityisesti sinkkiä), proteiineja, tyydyttyneitä happoja, kuitua.

Ravitsemuksellisten puutteiden estäminen

Vauvan imettämistä vähintään kuuden kuukauden ajan syntymästä pidetään parhaana tapana estää varhaislapsuuden aliravitsemus. Ennen kuin laitat lapsesi vegaani- tai kasvisruokavalioon, sinun on neuvoteltava lääkärisi kanssa ja tunnistettava vaihtoehtoiset proteiinilähteet ja muut ravintoaineet..

Aikuisilla aliravitsemuksen ehkäisy koostuu korkealaatuisen ruokavalion noudattamisesta, vitamiinien ja kivennäisaineiden saamisesta ruoasta. Lisäravinteita suositellaan vitamiinien tai hivenaineiden puuttuessa.

Perustuu materiaaleihin:
Wikimedia Foundation, Inc..
Noah S Scheinfeld, JD, FAAD; Päätoimittaja: Romesh Khardori, FT, FACP
John E.Morley, MB, BCh.
© 2016 Advameg, Inc..

Proteiini-energian puute lapsilla

Proteiini-energian puute (PEM) on nimi lapsen puutteelliselle ravinnolle, jolle on tunnusomaista painonnousun lopettaminen tai hidastuminen, heikentynyt ruoansulatuskanavan toiminta, aineenvaihdunta, kehon puolustuskyvyn heikkeneminen, viivästynyt fyysinen ja psykomotorinen kehitys.

Tapahtuman syyt

Moderni käsite antaa meille mahdollisuuden pitää proteiini-energian puutetta kasvavan organismin epäspesifisenä patofysiologisena reaktiona haitallisen tekijän pitkäaikaiselle vaikutukselle.

Tekijät, jotka edistävät proteiini-energian aliravitsemuksen kehittymistä, voidaan jakaa kahteen ryhmään:

1) ravitsemus (riittämätön ruokamäärä, huono ravinto), myrkyllinen (myrkytys huonolaatuisella ruoalla, hypervitaminoosi), psykogeeninen (lasten hyväksikäyttöoireyhtymä, neuroottinen ja / tai psykogeeninen anoreksia);

2) synnynnäiset sydämen, ruoansulatuskanavan epämuodostumat, muut synnynnäiset poikkeavuudet, perinnölliset aineenvaihduntasairaudet, imeytymishäiriöoireyhtymä, perinnölliset ja hankitut immuunipuutostilat, endokriiniset, tarttuvat, hermostolliset, onkologiset sairaudet, krooniset sisätaudit, suoliston resektio.

Proteiini-energia-aliravitsemuksen patogeneesissä johtava yhteys on ravinteiden riittämätön saanti tai heikentynyt ravinnot lapsen suolistossa ja muissa kudoksissa. Ravinteiden puute, korkea proteiini- ja energia-aineenvaihdunta johtavat enterosyyttien, haimasolujen rakenteellisiin häiriöihin, joten etiologisesta tekijästä riippumatta proteiinienergiapuutteesta kärsivällä lapsella on merkkejä primaarisesta tai sekundäärisestä imeytymishäiriöoireyhtymästä, joka johtuu riittämättömistä proteiineista ruoansulatuskanavan entsyymien synteesiin ja ravinteiden kuljettaminen suoliston harjan rajan yli. Seurauksena on lihasmassan menetys, vähärasvaisen ruumiinpainon lasku (orvaskeden paksuus, dermis) ja aineenvaihdunnan katabolinen suuntaus vitamiinien, makro- ja mikroelementtien puutteella.

Luokittelu

Etiologian mukaan erotetaan ensisijainen proteiini-energian puute, joka tapahtuu riittämättömällä ravinnolla (ravitsemuksellinen marasmus, marasminen kwashiorkor) ja toissijainen - muiden sairauksien vuoksi. Voi olla molempien syiden yhdistelmä.

Seuraavat proteiini-energian aliravitsemuksen muodot erotetaan: riittämätön paino ja liian riittämätön paino, laihtunut ja hyvin laihtunut lapsi.

Alipaino ja ikän mukaan liian alipainoisuus voivat muodostua riittämättömällä ravinnolla tai painonpudotuksen seurauksena akuutin tartuntataudin aikana, ruokatorven palovammoilla jne. Näissä tapauksissa ruumiinpituus (pituus) sigma-nomogrammien mukaan vastaa yleensä ikää.

Uupumus ja merkittävä hukkaaminen varmistetaan painon ja pituuden (pituuden) tai painoindeksin suhteen iän mukaan. Näitä häiriöitä esiintyy useimmiten lapsilla, joilla on pitkäaikainen vaikea tartuntaprosessi, krooniset sairaudet, ravinteiden riittävän saannin, niiden ruoansulatuksen ja imeytymisen pitkäaikaiset häiriöt. Aineenvaihdunnan katabolinen suuntautuminen johtaa paitsi painon laskuun myös kasvun hidastumiseen.

Arvosanat ja diagnoosi

Proteiini-energiapuutteen esiintyminen kirjataan lapsen fyysisen kehityksen arvioinnin perusteella sigma-poikkeamien nomogrammien mukaan.

Riittämätön ruumiinpaino kirjataan nomogrammeilla ruumiinpainon sigma-poikkeamista iän mukaan määritettäessä indikaattoria tietyn iän välillä -2 ja -3. Lapsia tutkittaessa havaitaan rungon ihonalaisen rasvakerroksen lasku. Vatsan ihopoimujen paksuus on alle 1 cm, iho on vaalea, sen kimmoisuus heikkenee hieman. Kudoksen turgori on jonkin verran vähentynyt. Lapsi on ajoittain levoton, ruokahalu on lisääntynyt, mutta syömisen aikana hän nopeasti väsyy eikä kestä pitkiä aikoja ruokinnan välillä. Polyuria havaitaan. Kehon painon kasvukäyrä on litistetty. Elintarviketoleranssi säilynyt.

Liian alipaino on havaittu, kun ruumiinpaino on alle -3 tietylle iälle. Lapsen käyttäytyminen vaihtelee jännityksen ja sorron välillä, negatiiviset tunteet vallitsevat. Ruokahalu ja ruoan sietokyky vähenevät, joskus esiintyy pahoinvointia tai oksentelua. Iho on vaalea, kuiva, sen elastisuuden heikkenemisen takia se kerääntyy helposti taitoksiin, jotka hitaasti suoristuvat. Reiteissä esiintyy pitkittäisiä taitoksia. Ihonalainen rasvakerros vähenee rungossa, raajoissa ja pysyy kasvoissa. Lihasten massa pienenee, mikä johtaa niiden hypotensioon, etenkin vatsan etuseinään. Turgor on vähentynyt. Massan kasvukäyrä on tasainen. Jakkarat ovat epävakaat ripulista ummetukseen. Maksan koko kasvaa. Aineenvaihduntahäiriöiden oireet ilmenevät: hypoglykemia, anemia, kokonaislipidien, fosfolipidien, lipoidifosforin määrän väheneminen veriseerumissa, vitamiinien fosforylaatioprosessien rikkominen ja niiden muuttuminen koentsyymimuodoiksi. On merkkejä riisistä. Tartuntataudit ovat yleisempiä.

Erityinen proteiini-energiapuute on ruokavalion marasmus, joka johtuu proteiinin ja kaloreiden puutteesta esikoulu- ja kouluikäisen lapsen päivittäisessä ruokavaliossa. Jälkimmäinen ilmenee riittämättömänä tai liian riittämättömänä painon mukaan iän mukaan nomogrammissa painon iän sigma-poikkeamista, ruokahaluttomuudesta, kalpealta iholta, johon liittyy dermatiitin (asteikot, hyperkeratoosi) merkkejä, ohuista ohuista hiuksista, silmäluomien kulmatulehduksesta ja suutulehduksesta, sidekalvon kseroosista, kielitulehduksesta, suun haavaumista, lihasmassan lasku, perifeerinen turvotus ja vaikeissa tapauksissa sisäelinten (sydän, maksa, keskushermosto) vaurion oireet, lisääntynyt kapillaarien hauraus.

Ehtyminen varmistetaan rekisteröimällä ruumiinpainon ja pituuden (korkeuden) suhde välillä -2 ja -3. Tutkimuksessa lapsi on laihtunut, negatiiviset tunteet vallitsevat, ihonalainen rasvakerros puuttuu rungosta, raajoista ja säilyy kasvoilla. Nivelten ja kylkiluiden ääriviivat on merkitty selvästi. Iho on vaalea, kuiva, sen elastisuuden heikkenemisen vuoksi se kerääntyy helposti taitoksiin, jotka hitaasti suoristuvat. Turgor vähenee merkittävästi. Kasvu on 1-3 cm vähemmän kuin ikä.Painon kasvukäyrä on tasainen. Ruokahalu ja ruokasoleranssi ovat alhaiset, mahalaukun mehun, mahalaukun ja suoliston entsyymien eritys vähenee 3-4 kertaa normaaliin verrattuna. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy ajoittain. Lihasmassa vähenee, lihasten hypotonia, riisitautien merkit havaitaan. Vatsa on laajentunut, suoliston atonia tapahtuu. Maksan koko kasvaa. Tuoli on epävakaa. Aineenvaihduntahäiriöt lisääntyvät. Lämmönsäätely on epävakaa, lapset ylikuumenevat ja ylikuumenevat helposti, he ovat usein alttiita tartuntatauteille.

Merkittävä hukkaaminen kirjataan, kun painon ja pituuden (korkeuden) suhde on alle -3 ja BMI alle -3. Yleinen kunto on erittäin vaikea, lapsi on hyvin laihtunut. Ihonalaisen rasvakerroksen puuttuu kaikkialta, myös kasvoista. Iho on vaalea, harmaasävyinen, kuiva, taitettuina, ei suoristu edes pakaroilla; iholla on halkeamia, vaippaihottumaa, haavaumia. Turgor on hidas, lihasten surkastuminen paljastuu. Kehon painon kasvukäyrä vähenee. Kasvu on yli 4 cm ikää jäljessä, ja suvaitsevaisuus ruokaa on erittäin vähäistä. Vatsa on suuri, suoliston atonia on havaittu. Oksentelu ja ripuli ovat yleisiä. Taudin vakavuuden lisääntyessä jakkara muuttuu niukaksi, haisevaksi, kuivaksi (ns. Nälkäinen uloste). Maksan koko kasvaa. Lämmönsäätely on heikentynyt taipumuksella hypotermiaan. Ricketin voimakkaampia merkkejä havaitaan. Aineenvaihduntahäiriöiden oireet pahenevat. Lapsi menettää aiemmin muodostuneet taidot, ei ole kognitiivista toimintaa. Immunologisen puolustuksen rikkominen edistää akuuttien tulehdussairauksien epätyypillistä kulkua, jossa komplikaatioita ja haittavaikutuksia esiintyy useammin..

Eräänlainen proteiini-energian puute on kwashiorkor, jonka syy on laadullisesti ja määrällisesti puutteellinen ruokavalio, jossa ei ole eläinproteiinia ja kaloreiden puute kasvisruokista muodostetussa ruokavaliossa. Tässä tilassa havaitaan seuraavia: kasvun hidastuminen, ruokahaluttomuus; hypoproteineeminen turvotus; lihasmassan lasku; viivästyminen psykomotorisessa kehityksessä, polyhypovitaminoosin merkit, hiusten oheneminen ja paikallinen depigmentaatio, ihoa tummentavat solut ärsytyspaikoissa, jota seuraa jatkuva depigmentaatio; turvotus, joskus ascites; haistava ripuli ja steatorrhea. Harvoin esiintyy ekkymoosia, soikeita punaruskea alueita, hepatomegalia.

Laboratoriotutkimus paljastaa: anemia, lymfopenia, lisääntynyt ESR, hypoglykemia, hypoproteinemia, hypoalbuminemia, aminoasiduria, vähemmän oksiproliinia kuin kreatiniini, vähentynyt ulosteiden proteolyyttinen aktiivisuus.

Hoito

Lasten proteiini-energia-aliravitsemuksen hoito on tarkoitettu perussairauden hoitoon ja riittävän ravinnon palauttamiseen. Jos ruokaa siedetään imetyksen aikana, imetys on tarpeen, myös yöllä. Hypogalaktian läsnä ollessa äidissä, jossa maidon päivittäinen määrä pienenee alle 20% normaalista, on tarpeen sisällyttää ruokavalioon rintamaidon tehostajia (vahvistimia), jotka sisältävät yli 60% heraproteiinihydrolysaattia. Jos äidinmaidon määrä päivittäisessä ruokavaliossa on alle 80%, imetyksen lisäämiseen tähtäävistä toimenpiteistä ei ole positiivista dynamiikkaa, tai jos vauvaa ruokitaan keinotekoisesti, ruokavalioon voidaan sisällyttää keinotekoisia äidinmaidonkorvikkeita, jotka on tarkoitettu keskosille ja vauvoille, joilla on alhainen tai matala erittäin alhainen syntymäpaino. Nämä ovat erittäin mukautettuja seoksia, jotka sisältävät 2,0-2,4 grammaa osittain hydrolysoitua, pääasiassa heraproteiinia (50-80%) 100 ml: ssa (joka imeytyy vähimmäismäärällä haiman proteaaseja), tasapainotettuna vitamiinien ja mikroelementtien pitoisuudessa, jotka sisältävät biologisesti aktiivisia yhdisteitä ja välttämättömät aminohapot, joilla on hyväksyttävät organoleptiset ominaisuudet.

Alhaisella elintarviketoleranssilla voidaan käyttää erittäin mukautettuja terapeuttisia puoli-alkyyliseoksia, jotka perustuvat heraproteiinin täydelliseen hydrolyysiin. 1 vuoden iässä ruokavalioon sisällytetään erittäin kaloreita sisältävä isokalorinen seos, josta 1 ml sisältää 1 kcal, 50% proteiinia edustaa heraproteiini, rasvat koostuvat keskipitkäketjuisista triglyserideistä. Sinun täytyy ruokkia lasta pieninä annoksina, lisäämällä hitaasti yhden aterian määrää. Jos lapsi imee alle 50 ml ruokaa ruokintaa kohti, ruokintamäärä toleranssin määrittämisvaiheessa kasvaa 10-12 päivään.

Pahoinvoinnin, oksentelun tai vaikean tajunnan menetyksen yhteydessä ruokaa voidaan antaa orogastrisen tai nasogastrisen putken kautta, myös ympärivuorokautisen infuusion muodossa. Tällöin oraalisen infuusion määrää on tarkkailtava tunnin ajan..

Ruokasoleranssin saavutukset osoittavat yhden rehun määrän kasvu, ruokahalun paraneminen, uloste, laihtumisen puuttuminen ja sen kasvun alku. Tämän jälkeen suun kautta annettavan ruokinnan määrä lähestyy normia.

Aliravittujen ja hyvin aliravittujen lasten proteiini-energia-aliravitsemuksen hoitokompleksi sisältää haimaentsyymivalmisteet, osittaisen parenteraalisen ravitsemuksen. Hoidon tehokkuuden kriteeri on päivittäinen painonnousu 25-30 grammaa tai enemmän. Raudanpuutteen ja foolihappopuutosanemian läsnä ollessa määrätään rautavalmisteita.

Proteiini-energian puute lapsilla

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön republikaaninen terveydenhuollon kehittämiskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat ​​MH RK - 2015

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Protokollan nimi: Proteiini - lasten energiapuute

Proteiini - energian puute - lapsen riittämätön ravitsemus, jolle on tunnusomaista ruumiinpainon nousun pysähtyminen tai hidastuminen, ihonalaisen pohjan asteittainen väheneminen, heikentyneet ruumiinosuudet, ravitsemukselliset toiminnot, aineenvaihdunta, spesifisten, epäspesifisten puolustusmekanismien heikkeneminen ja kehon astenisointi, taipumus kehittää muita sairauksia, viivästyminen fyysinen ja neuropsykinen kehitys [1,2].

Protokollakoodi:

ICD-10-koodi (t):
E40-E 46. Aliravitsemus (hypotrofia: prenataalinen, postnataalinen).
E40. Kwashiorkor.
E41. Ravitsemuksellinen hulluus.
E42. Marasmic Kwashiorkor.
E43. Vakava proteiini-energian aliravitsemus, määrittelemätön.
E44. Proteiini-energian aliravitsemus, määrittelemätön, kohtalainen tai lievä.
E45. Kehitysviive proteiini-energian aliravitsemuksesta johtuen.
E46. Proteiini-energian aliravitsemus, määrittelemätön.

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

PEN - proteiini - energian aliravitsemus
ACTH - adrenkortikotropinen hormoni
AMK - aminohappo
AST - aspartaatti-aminotransferaasi
ALT - alaniiniaminotransferaasi
Ab TTG - vasta-aineet kudoksen transglutaminaasille
IBD - tulehduksellinen suolistosairaus
CMD - synnynnäinen epämuodostuma
CHD - synnynnäinen sydänsairaus
GERD - gastroesofageaalinen - refluksitauti
Ruoansulatuskanava - maha-suolikanava
BMI - painoindeksi
CT - tietokonetomografia
CPK - kreatiinifosfokinaasi
Liikuntaterapia - fysioterapiaharjoitukset
CF - kystinen fibroosi
NS - hermosto
PP - parenteraalinen ravitsemus
MCT - keskipitkäketjuiset triglyseridit
17-OCS - 17-ketosteroidit
TSH - kilpirauhasta stimuloiva hormoni
Ultraääni - ultraäänitutkimus
FGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy
ALP - alkalinen fosfataasi
CNS - keskushermosto
EKG - elektrokardiogrammi
EchoCG - Echokardiografia

Protokollan kehittämispäivä: 2015.

Potilasluokka: lapset.

Protokollan käyttäjät: lastenlääkärit, yleislääkärit, lasten neurologit, gastroenterologit, endokrinologit, kirurgit, onkologit, hematologit, pulmonologit, elvytyslääkärit.

Arvio suositusten todisteiden tasosta.
Todistustason asteikko:

JALaadukas meta-analyysi, systemaattinen RCT: n tarkastelu tai suuret RCT: t, joilla on hyvin pieni todennäköisyys (++) puolueellisuuteen ja joiden tulokset voidaan yleistää asianomaiselle populaatiolle.
ATKorkealaatuinen (++) järjestelmällinen katsaus kohortti- tai tapaustarkastustutkimuksiin tai laadukkaat (++) kohortti- tai tapaustarkastustutkimukset, joissa on hyvin pieni ennakkoluulojen riski tai RCT: t, joilla on pieni (+) ennakkoluulojen riski ja jotka voidaan yleistää asianomaiselle väestölle.
AlkaenKohortti tai tapaustarkastus tai kontrolloitu tutkimus ilman satunnaistamista, vähäinen ennakkoluulojen riski (+).
Tulokset, jotka voidaan yleistää asianomaiselle populaatiolle tai RCT: lle, joilla on hyvin pieni tai pieni harhojen riski (++ tai +), joiden tuloksia ei voida suoraan yleistää asianomaiselle populaatiolle.
DTapaussarjojen kuvaus tai hallitsematon tutkimus tai asiantuntijalausunto.
GPPParas farmaseuttinen käytäntö.

- Ammatilliset lääketieteelliset hakuteokset Hoitostandardit

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, palaute, ajanvaraus

Lataa sovellus Androidille / iOS: lle

- Ammattitaitoiset lääkärioppaat

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, palaute, ajanvaraus

Lataa sovellus Androidille / iOS: lle

Luokittelu

Kliininen luokitus [7,11]:

Tapahtuman aikaan:
· Synnytystä edeltävä;
Postnataali.

Etiologian mukaan:
· Ruokavalio;
· Tarttuva;
· Liittyy järjestelmän, ruokavalion puutteisiin;
· Liittyy synnytystä edeltäviin vahingollisiin tekijöihin
Perinnöllisen patologian ja synnynnäisten kehityshäiriöiden vuoksi.

Vakavuuden mukaan:
· PEM I -aste - ruumiinpainovaje 11–20%;
· PEM II -aste - ruumiinpainovaje 21-30%;
PEM III -aste - alipaino> 30%.

Aikakausittain:
· Alkukirjain;
· Eteneminen
· Vakauttaminen
Toipilasaika.

Lomakkeen mukaan:
· Akuutti - ilmenee hallitsevasta painonpudotuksesta ja sen alijäämästä suhteessa kasvuun tarvittavaan painoon;
Krooninen - ilmenee paitsi painon puutteesta myös merkittävänä kasvun hidastumisena.

Joitakin PEM-variantin erikoisvariantteja:
· Kwashiorkor, ravitseva hulluus, marasminen kwashiorkor;
· Aliravitsemus vanhemmilla lapsilla
Hivenaineiden (kupari, sinkki, seleeni) puute.

Kliininen kuva

Oireet, kurssi

[1,3,4,9,11,15,16]:

Valitukset ja anamneesi:
Valitukset: riippuen aliravitsemuksen oireisiin johtaneesta patologiasta: huono painonnousu ja pituus, huono ruokahalu, kieltäytyminen syömästä, oksentelu, pahoinvointi, tukehtuminen ruokinnan aikana, turvotus, löysät ulosteet, ummetus, suuret ulosteet, kipu vatsa, turvotus, kouristukset, yskä, hengenahdistus, pitkittynyt kuume, ahdistuneisuus, kuiva iho, hiustenlähtö, kynsien muodonmuutokset, heikkous.

Anamneesi: määritä lapsen tauti, joka johti PEM-oireisiin.

Taulukko 1 - Lasten aliravitsemuksen tärkeimmät syyt

syitämekanismejanosologiat ja olosuhteet
Riittämätön ruoan saantinielemisvaikeudet (nielemisvaikeudet), ruokahaluttomuus, tajunnan heikkeneminen, kallonsisäinen verenvuoto, krooninen sydämen tai hengityksen vajaatoiminta, aliravitsemus, aliravitsemus murrosikäisilläpehmeän ja kovan kitalaen sulkeutumattomuus, suuontelon ja nielun kasvaimet, maha-suolikanavan anatomiset häiriöt (gastroesofageaalinen refluksi, pylorospasmi, pylorinen ahtauma), synnynnäinen sydänsairaus, synnynnäiset keuhkojen epämuodostumat, NS: n synnynnäiset epämuodostumat, adrenogenitaalinen oireyhtymä, psykogeeninen ruokahaluttomuus
Ruoansulatus ja ravinteiden imeytymishäiriöt (huonohäiriöt ja imeytymishäiriöt)proteiinien, rasvojen, hiilihydraattien, mikro-makroelementtien ruoansulatuksen ja imeytymisen häiriötkystinen fibroosi, keliakia, enteropaattinen akrodermatiitti, allergiset enteropatiat, heikentynyt glukoosi-galaktoosikuljetukset, immuunipuutostilat, lyhyen suolen oireyhtymä, lymfangioektaasi, kloridiripuli, ohutsuolen synnynnäiset epämuodostumat
Ravinteiden menetys kehostaproteiinien, vitamiinien, makro- ja mikroelementtien menetys - maha-suolikanavan tai munuaisten kauttasuoliston fistelit, runsas ripuli, vastustamaton oksentelu, Bartterin oireyhtymä, IBD
Aineenvaihdunnan häiriötkataboliset tilat, elinten toimintahäiriötvaikea trauma, sepsis, onkologia, leukemia, maksan, munuaisten vajaatoiminta

Kliiniset kriteerit:
· Fyysisen tilan arviointi (painon, kehon pituuden jne. Ikästandardien noudattaminen) senttiilitaulukkojen mukaan
· Somaattisen ja emotionaalisen tilan arviointi (elävyys, reaktio ympäristöön, sairastuvuus jne.)
· Ihon arviointi (kalpeus, kuivuus, ihottumien esiintyminen jne.)
· Limakalvojen kunnon arviointi (perän, sammas jne.)
· Kudos turgorin arviointi;

Lasten oikea (ihanteellinen) ruumiinpaino määritetään käyttämällä taulukoita, joissa on ilmoitettu ruumiinpainon senttiili- tai prosenttipistejakaumat lapsen pituuden, iän ja sukupuolen mukaan [14]. Lasten antropometrisiä indikaattoreita tutkittaessa arvioidaan pään, rinnan, vatsan, olkapään, reiden ympärysmitta sekä ihon paksuus ja rasvakudokset standardipisteissä. Pienillä lapsilla on suuri merkitys pään ympärysmitta, hampaiden lukumäärä ja fontanellien koko..

Taulukko 2 - Proteiini-energian aliravitsemuksen luokitus pienillä lapsilla (Waterlow J.C., 1992)

Muoto (aste)akuutti PENkrooninen PEM
ruumiinpainon suhde vaadittuun ruumiinpainoon korkeuden mukaan,%korkeuden ja sopivan korkeuden suhde iän mukaan,%
0> 90> 95
Minä (kevyt)81–9090–95
II (kohtalainen)70-8085–89
III (raskas)

Pienten lasten BMI-arvon laskeminen ei ole kovin informatiivinen, ja sitä voidaan käyttää vain yli 12-vuotiailla lapsilla (taulukko 3).

Taulukko 3 - Yli 12-vuotiaiden lasten ravitsemustilan arviointi painoindeksin mukaan (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Syömishäiriön tyyppitehoPainoindeksi
LiikalihavuusMinä27.5-29.9
II30-40
III> 40
Lisääntynyt ravitsemus23,0-27,4
Normi19.5-22.9
Vähentynyt ravitsemus18.5-19.4
BenMinä17-18.4
II15-16.9
III

PEM I -asteella - vatsan lasku;
PEM II -asteella - vatsan, raajojen väheneminen;
PEM III -asteella - puuttuminen kasvoilla, vatsassa, rungossa ja raajoissa.

Fyysinen ja laboratoriotutkimus: viivästynyt fyysinen ja neuropsykinen kehitys.

PEM 1 astetta - ei aina diagnosoida, koska lapsen yleinen kunto kärsii vähän. Oireet: kohtalainen motorinen levottomuus, vähentynyt suolenliike, lievä ihon kalpeus, ihonalaisen rasvan oheneminen rungossa ja / tai vatsassa. Napan alueella ihonalaisen rasvakerroksen osuus on 0,8 - 1,0 cm, ruumiinpaino pienenee 10–20% vaaditusta arvosta. BMI - 17 - 18,4. Chulitskajan rasvaisuusindeksi saavuttaa 10-15 (normaalisti 20-25). Psykomotorinen kehitys vastaa ikää, immunologinen reaktiivisuus ja ruoan sietokyky eivät muutu. Veren proteiinikirjassa - hypoalbuminemia. Riisitautien oireet, puutosanemia.

PEM II -aste - ominaista voimakkaat muutokset kaikissa elimissä ja järjestelmissä. Ruokahalun heikkeneminen, toistuva oksentelu, unihäiriöt. Psykomotorisessa kehityksessä on viive: lapsi ei pidä päätä hyvin, ei istu, ei seiso jaloillaan, ei kävele. Lämpösäätelyhäiriöt ilmenevät merkittävinä kehon lämpötilan vaihteluina koko päivän ajan. Vatsan, rungon ja raajojen ihonalaisen rasvan voimakas oheneminen. Napan ihon taite on 0,4–0,5 cm, Chulitskajan indeksi laskee 10,0: een. Jäljessä painosta 20-30%, kehon pituudesta 2-4 cm. BMI - 15-16.9. Väärä massan muodostumiskäyrä. Iho on vaalea, vaaleanharmaa, kuiva ja ihon kuoriutuminen (polyhypovitaminosis-merkkejä). Vähentynyt joustavuus, kudoksen turgori ja lihasten sävy. Hiukset ovat tylsiä, hauraita. Vähentynyt ruoan sietokyky. Suolenliikkeiden luonne muuttuu - uloste on epävakaa, vuorotellen ummetus ja ripuli. Ulosteissa voi esiintyä tärkkelystä, neutraalia rasvaa, limaa, lihaskuituja ja suoliston kasviston rikkomuksia. Virtsa haju ammoniakille. Samanaikainen somaattinen patologia (keuhkokuume, välikorvatulehdus, pyelonefriitti), puutosolosuhteet.

PEM III -aste - anoreksia, yleinen letargia, vähentynyt kiinnostus ympäristöön, aktiivisten liikkeiden puute. Kasvot ovat kärsiviä, seniilejä, posket, upotettu Bishin kokkareiden surkastumiseen, terminaalivaiheessa - välinpitämättömyys. Lämmönsäätely on vakavasti heikentynyt, lapsi jäähtyy nopeasti. Ihon poimuma navan tasolla jopa 0,2 cm (häviää käytännössä). Chulitskajan rasvaisuusindeksi on negatiivinen. Kehon painoviive yli 30%, kehon pituuden viive yli 4 cm, psykomotorisen kehityksen hidastuminen. BMI -

Diagnostiikka

Diagnostiset testit:

Avohoidon tasolla suoritettavat (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset:
· Yleinen verianalyysi
· Yleinen virtsa-analyysi
· Coprogram;
· Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiini, kokonaisbilirubiini ja sen jakeet, ALAT, ASAT, glukoosi;
Punnitaan ja mitataan lapsen kehon pituus

Avohoidon tasolla tehtävät muut diagnostiset testit:
· Biokemiallinen verikoe: alkalinen fosfataasi, elektrolyyttitasot (kalium, natrium, magnesium, fosfori, kalsium), urea, transferriini, kreatiniini;
• matojen ja loisten munien ulosteet;
· Vatsaontelon elinten, munuaisten ultraääni;
EKG;
EchoCG;
· Rintakehän röntgentutkimus;
· Asiantuntijoiden kuulemiset (gastroenterologi, neurologi, onkologi, endokrinologi, geenitieteilijä, kirurgi, kasvo- ja leukakirurgi, sydänkirurgi, hematologi, ravitsemusterapeutti, tartuntatautien erikoislääkäri, psykologi, psykiatri);
· Keliakian testin suorittaminen - AT - TTG "Biocard celiac" -testillä;
· Biologisten nesteiden kylväminen pesäkkeiden valinnalla;
· Analyysi mikrobien herkkyydestä antibiooteille
· Koagulogrammi;
· Immunogrammi (lymfosyyttien, CD4 + T-lymfosyyttien, granulosyyttien kokonaismäärä, komplementtiaktiivisuus);
· Kilpirauhasen hormonit (TSH, T3, T4), lisämunuaiset (kortisoli, ACTH, 17-KS);
· EGD ja biopsia;

Vähimmäisluettelo tutkimuksista, jotka on suoritettava suunnitellun sairaalahoidon yhteydessä: sairaalan sisäisten sääntöjen mukaisesti, ottaen huomioon terveydenhuollon valtuutetun elimen voimassa oleva järjestys.

Sairaanhoitotasolla suoritettavat (pakolliset) diagnostiset tutkimukset (suunnitellulla sairaalahoidolla):
· Yleinen verikoe (1 kerta 10 päivässä);
Yleinen virtsa-analyysi (1 kerta 10 päivässä);
Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiini, proteiinifraktiot, kokonaisbilirubiini ja sen jakeet, ALAT, ASAT, glukoosi, alkalinen fosfataasi, elektrolyyttitasot (kalium, natrium, magnesium, fosfori, kalsium, kloori), urea, transferriini, kreatiniini, kolesteroli;
· Coprogram;
EKG;
EchoCG;
· Vatsan elinten, munuaisten, lisämunuaisten ultraääni;
· Todellisen ravitsemuksen valvonta ja analyysi - päivittäin;

Kiinteällä tasolla suoritetut muut diagnostiset tutkimukset:
· Hikikloridien määritys;
· Vasta-aineiden määrittäminen kudoksen transglutaminaasille (AT - TTG) "Biocard celiac" -testillä;
· Biologisten nesteiden kylväminen pesäkkeiden valinnalla;
· Analyysi mikrobien herkkyydestä antibiooteille
· Koagulogrammi;
· Immunogrammi (lymfosyyttien, CD4 + T-lymfosyyttien, granulosyyttien kokonaismäärä, komplementtiaktiivisuus, immunoglobuliinit A, M, G);
· Kilpirauhasen hormonit (TSH, T3, T4), lisämunuaiset (kortisoli, ACTH, 17 OCS), CPK;
· EGD ja biopsia;
Jejunun limakalvon histologinen tutkimus;
CT (pää, rinta, vatsa, lantion elimet);
· Suolojen päivittäinen erittyminen;
· Geneettinen tutkimus (geneettisen tutkijan nimityksen mukaan)
· Rinnan ja solun vatsaontelon röntgentutkimus;
Asiantuntijoiden kuulemiset: pulmonologi, gastroenterologi, immunologi,
onkologi, neurologi, hematologi, endokrinologi, lääketieteellinen psykologi, psykiatri, kirurgi, sydänkirurgi, tartuntatautien erikoislääkäri, geneetikko, ravitsemusterapeutti, elvytysasiantuntija.

Instrumentaalinen tutkimus:
EKG - seulontadiagnostiikkaan;
· EchoCG - diagnostisiin tarkoituksiin sydämen morfologisten ja toiminnallisten muutosten tunnistamiseksi;
Vatsaontelon, munuaisten ultraäänitutkimus - seulontaa varten - diagnostiikka.
Fibroesophagogastroduodenoscopy ohutsuolen biopsialla suoritetaan diagnostisiin tarkoituksiin lapsilla, joilla on imeytymishäiriöoireyhtymä.
Fibroesophagogastroduodenoscopy suoritetaan diagnostisiin tarkoituksiin lapsilla, joilla on regurgitaatiota tai oksentelua.
Ruokatorven, vatsan, sappiteiden, suoliston, keuhkojen röntgentutkimus - synnynnäisten epämuodostumien poissulkemiseksi.
Pään, rintakehän, vatsaontelon, pienen lantion CT - patologisen prosessin poissulkemiseksi.

Viitteet kapeiden asiantuntijoiden kuulemiseen:
Kapeiden asiantuntijoiden kuuleminen - samanaikaiset somaattiset sairaudet ja / tai patologiset tilat.
Kuuleminen pulmonologiin - usein keuhkokuume, obstruktiivinen oireyhtymä, bronkospasmi, hengitysvaikeudet spirometrian tietojen mukaan.
Kuuleminen gastroenterologiin - usein löysät ulosteet, steatorrhea, turvotus, huono painonnousu ja korkeus, veri ulosteessa, usein oksentelu, heikentynyt ruokasoleranssi.
Immunologin kuuleminen - primaarisen immuunipuutoksen poissulkeminen, poistettu, epätyypillinen tartuntaprosessien kulku.
Onkologin kuuleminen - onkologisen prosessin poissulkemiseksi ja hoitamiseksi.
Neurologin kuuleminen - tajunnan heikkeneminen, nielemisvaikeudet (nielemisvaikeudet, usein tukehtuminen), aggressiivisuus, unihäiriöt, henkinen hidastuminen, älykkyyden heikkeneminen, kouristuksellinen oireyhtymä, lihasten hukka, halvaus, ahdistuneisuus.
Hematologin kuuleminen - verisairauksien, puutos anemioiden poissulkemiseksi.
Lääketieteellisen psykologin kuuleminen - neurogeeninen anoreksia, kognitiiviset häiriöt, häiriintynyt syömiskäyttäytyminen.
Psykiatrinen konsultointi - psykogeeninen anoreksia, apatia, kognitiiviset häiriöt, aggressiivinen käyttäytyminen.
Kirurgin kuuleminen - GERD: n, pylorospasmin, pylorisen ahtauman, ruokatorven kalasian, ruokatorven achalasian, Leddin oireyhtymän, ohutsuolen synnynnäisten epämuodostumien kirurgisen toimenpiteen ratkaisemiseksi.
Sydänkirurgin kuuleminen - sydän- ja verisuonivirheiden kirurgisen hoidon ratkaisemiseksi.
Suu- ja leukakirurgin kuuleminen - yläleuan ja kitalaen epämuodostumien kirurgisen hoidon ratkaisemiseksi.
Ravitsemusterapeutin kuuleminen - ravinnon valinta, ravinnon laskeminen ja korjaaminen.
Hengityslääkärin kuuleminen - kunnon vakavuuden arviointi, parenteraalisen ravitsemuksen laskeminen ja korjaaminen.
Tartuntatautien asiantuntijan kuuleminen - tartuntataudin tai loistaudin oireiden varalta.
Geneetikkokonsultointi - geneettisten oireyhtymien poissulkemiseksi.
Endokrinologin konsultointi - PEM: ään johtavan hormonaalisen patologian poissulkemiseksi ja hoitamiseksi.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimus:

· Hikikloridien määrittäminen - jos epäillään kystistä fibroosia;
· Vasta-aineiden määrittäminen kudoksen transglutaminaasille (AT - TTG) "Biocard celiac" -testillä - imeytymishäiriöllä keliakian poissulkemiseksi.
· Biologisten nesteiden kylväminen pesäkkeiden valinnalla - pitkittyneellä tartuntaprosessilla;
· Analyysi mikrobien herkkyydestä antibiooteille - järkevän antimikrobisen hoidon valitsemiseksi;
· Koagulogrammi - hemostaasijärjestelmän diagnosointiin;
· Immunogrammi (lymfosyyttien, CD4 + T-lymfosyyttien, granulosyyttien, komplementtiaktiivisuus, immunoglobuliinit A, M, G) kokonaismäärä - immuunipuutostilan poissulkemiseksi;
· Kilpirauhanen hormonit (TSH, T3, T4), lisämunuaiset (kortisoli, ACTH, 17 ACS), CPK - kilpirauhasen, lisämunuaisen patologian poissulkemiseksi;
päivittäinen suolojen erittyminen - aineenvaihdunnan häiriöiden diagnosointiin.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalinen diagnoosi [8-10,11,15,16,17]:
Kun tutkitaan ja tutkitaan PEM-tautia sairastavaa lasta, selvitetään PEM: ään johtava syy ja kilpaileva patologia suljetaan pois.

Tässä suhteessa on tarpeen erottaa seuraavat sairaudet:
· tarttuvat taudit;
· Krooniset keuhkoputkien sairaudet;
· Perinnölliset ja synnynnäiset entsyopatiat
· Hormonaaliset sairaudet;
· Keskushermoston orgaaniset sairaudet;
· Kirurgiset sairaudet;
· Geneettiset sairaudet;
· Imeytymishäiriöoireyhtymä;
Onkologinen patologia.

Hoito

Hoitotavoitteet [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· PEM: ään johtavien tekijöiden poistaminen
· Lapsen tilan vakauttaminen
· Optimoitu ruokavaliohoito
· Korvaushoito (entsyymit, vitamiinit, hivenaineet);
· Heikentyneen immuunitilan palauttaminen;
· Samanaikaisten sairauksien ja komplikaatioiden hoito
· Optimaalisen hoito-ohjelman, hoidon, hieronnan, liikuntaterapian järjestäminen;

Hoitotaktiikka [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Avohoito on tarkoitettu lapsille, joilla on asteen 1 PEM, vakavien samanaikaisten sairauksien ja komplikaatioiden puuttuessa;
· Lapsille, joilla on PEM II - III-astetta, tilan vakavuudesta riippuen näytetään sairaalassa tehtävä tutkimus ja hoito;
· Hoidettaessa lapsia, joilla on asteen III PEM ja joilla on monen elimen vajaatoiminnan merkkejä, infuusiohoidon ja parenteraalisen ravitsemuksen korjaamiseksi sairaalahoito tehohoitoyksikössä;
· PEM: n hoito vanhemmilla lapsilla sisältää samat yleiset periaatteet kuin PEM: n hoidossa pienillä lapsilla. Kouluikäisille lapsille PEM: n ruokavaliohoito on hyväksyttävää, mutta ottaen huomioon ikään liittyvät ravinteiden, ainesosien, kaloreiden ja sairaan lapsen yksilölliset ominaisuudet.

Muu kuin huumeiden hoito:
· Optimaalinen lepotila iän mukaan, pysy säännöllisesti ilmastoidussa, valoisassa huoneessa, märkäpuhdistus suoritetaan kahdesti päivässä. Ilman lämpötila on pidettävä huoneessa (osastossa) välillä 25-26 ° С.
Ruokavaliohoito: maitoproteiinin syvään hydrolyysiin perustuvat seokset, joissa on paljon kaloreita sisältämätöntä laktoosia (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; yli vuoden ikäisille lapsille: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien alkuaine, Fresubin Energy, Diben, Reconvan, Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur -seokset ennenaikaisille vauvoille, jotka perustuvat proteiinin osittaiseen hydrolyysiin ja sisältävät MCT: n, korkean kaloripitoisuuden: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Erityishoito;

Lääkehoito [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Tärkeät lääkkeet (taulukko 8):
Entsyymivalmisteet ovat lääkkeitä, jotka auttavat parantamaan ruoansulatusprosessia ja sisältävät ruoansulatusentsyymit (entsyymit) niiden koostumukseen. Optimaaliset mikropallojen ja mikrokapseloitujen haimatyyppien muodot. Entsyymivalmisteita määrätään pitkään nopeudella 1000 U / kg päivässä pääaterioissa.
Rasvaliukoiset vitamiinit, vesiliukoiset - puuteolosuhteiden korjaamiseen (askorbiinihappo, B-vitamiinit, A-, E-, D- ja K-vitamiinit), parenteraaliseen antoon - Addamel, Vitalipid.
Antibiootit - erilaisia ​​antibioottiryhmiä käytetään infektioiden ehkäisyyn ja hoitoon.
Probiootit ovat eläviä mikro-organismeja, jotka ovat ihmisen suoliston normaalia kasvistoa. PEM: n kanssa lapsilla on dysbioottisia prosesseja. Määritetyt probioottivalmisteet - bakteerit, jotka sisältävät lakto- ja bifidobakteeria (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Rautavalmisteet - käytetään PEM: n hoitoon raudan puutteen korjaamiseen (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Lääkkeitä, jotka kompensoivat kilpirauhashormonien puutetta, suositellaan erilaisten etiologioiden kilpirauhasen vajaatoiminnassa.
Glukokortikoideilla on voimakas tulehdusta, allergiaa, sokkeja, toksisia vaikutuksia.
Immunologiset lääkkeet, joita käytetään korvaus- ja immunomoduloivaan hoitoon. Vähentää infektioiden kehittymisen riskiä primaarisessa ja sekundäärisessä immuunikatossa, kun vasta-aineilla on kaikki terveelle ihmiselle ominaiset ominaisuudet, niitä käytetään korvaushoitona lapsilla - Octagam 10%.
Plasmaa korvaavat lääkkeet on tarkoitettu proteiiniaineenvaihdunnan voimakkaiden häiriöiden (hypoproteinemia) korjaamiseen, kolloidisen onkotisen paineen palauttamiseen, heikentyneeseen hemodynamiikkaan - albumiiniliuos 5%, 10%, 20%).
Aminohappoliuokset ovat erityisiä ravintoratkaisuja lasten parenteraaliseen ravitsemukseen, potilaille, joilla on akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, potilaille, joilla on erilaisia ​​maksasairauksia, ja maksan enkefalopatian hoitoon. Infuusioliuokset, jotka koostuvat elektrolyytteistä ja aminohapoista, jotka ovat metabolisia analogeja tai fysiologisia aineita proteiinien muodostamiseksi. Tasapainossa välttämättömien ja ei-välttämättömien aminohappojen sisällön kanssa - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Rasvaemulsiot - rasvaemulsioiden käyttö antaa keholle monityydyttymättömiä rasvahappoja, auttaa suojaamaan laskimoseinää hyperosmolaarisilla liuoksilla tapahtuvalta ärsytykseltä. Energialähde, joka sisältää helposti hyödynnettävän lipidikomponentin (keskipitkäketjuiset triglyseridit) - joka tarjoaa keholle välttämättömiä rasvahappoja osana parenteraalista ravintoa - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Glukoosiliuos - glukoosi on mukana erilaisissa aineenvaihduntaprosesseissa kehossa, 5%, 10%, 20%.
Yhdistelmävalmisteet - sisältävät yhdistetyt säiliöt parenteraalista antoa varten: kaksikomponenttinen "kaksi-yhdessä" (AMK-liuos ja glukoosiliuos), kolmikomponenttinen "kolme-yhdessä" (AMK-liuos, glukoosiliuos ja rasvaemulsio), myös (AMK-liuos, glukoosiliuos, rasva) emulsio, johon sisältyy omega-3-rasvahappoja) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven perifeerinen.

Avohoidossa annettu huumeiden hoito [9-13,17]:
PEM 1 - II -asteilla perinteinen ruokavaliohoito suoritetaan vaiheittaisella muutoksella ruokavaliossa vapauttamalla:
· Mukautuvan, huolellisen ja suvaitsevaisen ravinnon vaihe;
· Korvausvaihe (välituote);
Optimaalisen tai tehostetun ravinnon vaiheet.
Ruokatoleranssin määrittämisen aikana lapsi sopeutuu vaadittuun tilavuuteensa ja vesi-mineraali- ja proteiinimetabolia korjataan. Korvausjakson aikana tehdään proteiini-, rasva- ja hiilihydraatti-aineenvaihdunnan korjaus, ja lisääntyneen ravinnon aikana energiakuorma kasvaa.
PEM: n avulla hoidon alkuvaiheissa tilavuus pienenee ja ruokintatiheys kasvaa. Aliravitsemuksen omaavan lapsen vaadittu päivittäinen ruokamäärä on 200 ml / kg eli 1/5 hänen todellisesta painostaan. Nesteen tilavuus on rajoitettu 130 ml / kg päivässä ja vakavan turvotuksen ollessa jopa 100 ml / kg päivässä.
PEM-luokan I sopeutumisaika kestää yleensä 2-3 päivää. Ensimmäisenä päivänä määrätään 2/3 tarvittavasta päivittäisestä ruokamäärästä. Elintarviketoleranssin selvityksen aikana sen määrää lisätään vähitellen. Tarvittavan päivittäisen ruokamäärän saavuttamisen jälkeen määrätään vahvistettua ravintoa. Tällöin proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien määrä lasketaan vaaditun painon mukaan (esimerkiksi rasvan määrän laskeminen keskimääräistä ruumiinpainoa kohti todellisen ja vaaditun välillä).

Taulukko 4 - PEM-luokan 1 ruokavalion hoito

syöttöjen määräkaloripitoisuus, kcal / kg / päiväproteiineja, g kg päivärasvat, g kg päivähiilihydraatit g kg päivä
iän mukaan
n = 5-6 (10)
laskelmat iän ja sopivan painon mukaan

Oikea ruumiinpaino = syntymäpaino + sen normaalien voittojen summa eletyn ajanjakson aikana0-3 kuukautta 1152.26.5kolmetoista4-6 kuukautta 1152.66.0kolmetoista7-12 kuukautta 1102.95.5kolmetoista

Ensimmäisen päivän asteen II PEM: n tapauksessa määrätään 1 / 2-2 / 3 vaaditusta päivittäisestä ruokailusta. Puuttuvaa ruokamäärää täydennetään nauttimalla rehydraatioliuoksia. Sopeutumisaika päättyy, kun vaadittu päivittäinen ruokamäärä saavutetaan.

Taulukko 5 - Ravinnon laskeminen PEM II -asteelle sopeutumisjakson aikana

jakson kestosyöttöjen määräkaloriarvo kcal / kg / päiväproteiinit g / kg / päivärasva g / kg / päivähiilihydraatit g / kg / vrk
2-5 päivään + 1, n + 2laskelmat iän ja todellisen ruumiinpainon mukaan

Normaalilla sietokyvyllä korvausjakso alkaa, kun ravitsemuksen määrä kasvaa vähitellen (5-7 päivän kuluessa), samalla kun ravintoaineiden laskenta suoritetaan vaaditulle painolle. Ensinnäkin ruokavalion hiilihydraatti- ja proteiinikomponentit lisääntyvät, sitten rasva. Tämä on mahdollista ottamalla käyttöön täydentäviä elintarvikkeita: meijeritön vilja, liha, kasvisose.

Taulukko 6 - Ravinnon laskeminen PEM II -asteelle korjausjakson aikana

jakson kestosyöttöjen määräkaloriarvo kcal / kg / päiväproteiinit g / kg / päivähiilihydraatit g / kg / vrkrasva g / kg / päivä
1-4 viikkoan + 1, n + 2,
sitten
n = 5-6 (8)
laskelmat iän ja sopivan ruumiinpainon mukaantodellisen painon mukaan
laskelmat iän ja sopivan ruumiinpainon mukaan

Lisääntyneen ravinnon aikana proteiinien ja hiilihydraattien pitoisuutta lisätään vähitellen, niiden määrä alkaa laskea vaadittavaan massaan, rasvan määrään - todellisen ja tarvittavan massan keskimääräiseen massaan. Samaan aikaan todellisen ruumiinpainon energia- ja proteiinikuormitus ylittää terveiden lasten kuormituksen. Tämä johtuu lasten energiankulutuksen merkittävästä kasvusta PEM-toipumisen aikana.

Taulukko 7 - Ravinnon laskeminen PEM II -asteelle tehostetun ravinnon aikana

jakson kestosyöttöjen määräkaloriarvo kcal / kg / päiväproteiinit g / kg / päivärasva g / kg / päivähiilihydraatit g / kg / vrk
6-8 viikkoaiän mukaan
n = 5-6 (7)
laskelmat iän ja sopivan painon mukaan
130-1455.06.514-16

Tulevaisuudessa lapsen ruokavalio tuodaan lähemmäksi normaaleja parametreja laajentamalla tuotevalikoimaa, lisäämällä päivittäistä ruokaa ja vähentämällä ruokintamääriä. Tehostetun ravitsemuksen ajanjakso, jonka aikana lapsi saa runsaasti kaloreita sisältävän ruokavalion (130-145 kcal / kg / vrk) yhdessä lääkkeiden kanssa, jotka parantavat ruoansulatusta ja imeytymistä. Ruokintaa tulisi lisätä vähitellen vauvan kunnon (syke ja hengitystaajuus) tarkassa valvonnassa. Hyvällä siedettävyydellä tehostetun ravinnon vaiheessa ne tarjoavat korkean kalori-ravinnon (150 kcal / kg päivässä), jossa on enemmän ravintoaineita, mutta proteiinien määrä ei ylitä 5 g / kg päivässä, rasva - 6,5 g / kg päivässä, hiilihydraatit - 14-16 g / kg päivässä. Tehostetun ruokinnan keskimääräinen kesto on 1,5–2 kuukautta.
Minkä tahansa PEM-muodon mikroravinteiden puutteen korjaamiseksi käytetään vitamiinien ja mikroelementtien annosmuotoja. Tämä edellyttää erittäin tasapainoista lähestymistapaa. Huolimatta melko suuresta anemian esiintyvyydestä PEM: ssä, rautalisäaineita ei käytetä hoitotyön alkuvaiheessa. Sideropenian korjaus suoritetaan vasta tilan vakauttamisen jälkeen, ilman tarttuvan prosessin merkkejä, ruoansulatuskanavan perustoimintojen palautumisen, ruokahalun ja jatkuvan painonnousun, toisin sanoen aikaisintaan 2 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Muuten tämä hoito voi lisätä merkittävästi tilan vakavuutta ja pahentaa ennustetta infektion yhteydessä.
Hivenaineiden puutteen korjaamiseksi on välttämätöntä antaa raudan saanti annoksella 3 mg / kg päivässä, sinkki 2 mg / kg päivässä, kupari - 0,3 mg / kg päivässä, foolihappo (ensimmäisenä päivänä - 5 mg ja sitten - 1 mg / vrk), jonka jälkeen nimettiin multivitamiinivalmisteet ottaen huomioon yksilön sietokyky.

Taulukko 8 - Tärkeät lääkkeet:

NimiTerapeuttinen alueHoitokurssi
Seos "Nutrilon Pepti Gastro", "Alfare", "Nutrilak Peptidi TCS", seokset keskosille, yli 1-vuotiaiden lasten seokset "Nutrien Elemental", "Nutrien Immun" (UD - A)laskelma sopeutumisajasta riippuenyksilöllinen korjaus, 2-3 kuukautta

riippuen kliinisistä oireista, CF - eliniän ajan (ks. CF-hoitoprotokolla)
pitkäaikainen, vähintään 6 kuukautta

pitkäaikainen, 3-6 kuukautta


kurssin kesto 2-3 kuukautta

kesto 1 kuukausi


kesto 2 kuukautta

kesto 2 kuukautta


kesto 1 kuukausiPankreatiini (UD - B)1000 U / kg / päivä lipaasia, MV: n ollessa 6000 - 10000 U / kg / päivä lipaasilleKolekalsiferoli (UD - B)500-3000 U / päivä, 1-4 tippaa kerran päivässäRautasulfaatti (UD - A)4 mg / kg 3 r / d, suun kauttaRetinolipäivittäinen A-vitamiinitarve lapsille: alle 1-vuotiaat - 1650 IU (0,5 mg), 1-6 vuoden ikäinen - 3300 IU (1 mg), 7-vuotiaat ja sitä vanhemmat - 5000 IU (1,5 mg) ).Tokoferoli (UD - A)yli 10-vuotiaille lapsille päivittäinen vitamiiniannos 8-10 mg, alle 3-vuotiaille päivittäinen annos on 3-6 mg, enintään 10 vuotta - enintään 7 mg.Foolihappo (UD - A)ylläpitoannos vastasyntyneille - 0,1 mg / vrk; alle 4-vuotiaille lapsille - 0,3 mg / vrk; yli 4-vuotiaille lapsille ja aikuisille - 0,4 mg / vrk. Hypo- ja avitaminoosin yhteydessä (vitamiinipuutoksen vakavuudesta riippuen): Art 12 vuotta - enintään 5 mg / vrk; lapset - pienemmillä annoksilla iästä riippuenSinkkisulfaatti (UD - B)
2-5 mg / vrkRipulin vastaisia ​​mikro-organismeja (Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacillus clausii-itiöt) sisältävät valmisteet (UD - C)ikäannostuksessa

Sairaanhoito sairaalatasolla [1,9-15, 18,19,20,23]:
PEM: ään johtavan syyn mukaan. PEM II - III -asteella monimutkainen ravitsemuksellinen tuki enteraalista ja parenteraalista ravintoa käyttäen.
Perusteellinen enteraalinen ravitsemus vakavissa PEM-muodoissa on pitkäaikainen enteraalinen putkisyöttö, joka koostuu jatkuvasta hitaasta ravinteiden saannista ruoansulatuskanavaan (vatsa, pohjukaissuoli, jejunum - tippuminen, optimaalisesti - infuusiopumpun avulla).

Taulukko 9 - Ravinnon laskeminen PEM III -asteelle sopeutumisjakson aikana

laskelmat iän ja todellisen ruumiinpainon mukaan
jakson kestosyöttöjen määräkaloriarvo kcal / kg / päiväproteiinit g / kg / päivärasva g / kg / päivähiilihydraatit g / kg / vrk
10-14 päivää1-2 päivää n = 10,
3-5 päivää n = 7,
6-7 päivää
yli 7 päivää
n = 5-6
1201-2
jakson kestosyöttöjen määräkaloriarvo kcal / kg / päiväproteiinit g / kg / päivähiilihydraatit g / kg / vrkrasva g / kg / päivä
2-4 viikkoaiän mukaan
n = 5-6 (8)
laskelmat iän ja sopivan ruumiinpainon mukaantodellisen painon mukaan
laskelmat iän ja sopivan ruumiinpainon mukaan

Kaloreita sisältävät täydentävät elintarvikkeet otetaan vähitellen lapsen ruokavalioon, on mahdollista ottaa käyttöön mukautettuja fermentoituja maitoseoksia.
Hyvällä toleranssilla määrättyä ruokavaliota tehostetun ravinnon vaiheessa kaloripitoisuus nousee 130-145 kcal / kg / vrk vaaditulle ruumiinpainolle, lisääntyneellä ravintoaineella, mutta ei enempää: proteiinit - 5 g / kg / vrk, rasvat - 6,5 g / kg / vrk, hiilihydraatit - 14-16 g / kg / vrk. Tehostetun ravinnon keskimääräinen kesto on 1,5–2 kuukautta (katso taulukko 7).

Taulukko 11 - Ruokavalion riittävyyden indikaattorit

painonnousu
optimaalinen, g kg päiväkeskimäärin, g kg päivämatala, g kg päivä
> 105-10

MAJATALOTerapeuttinen alueHoitokurssi
Proteiinimetabolian rikkomusten korjaaminen:
1) Hypoproteinemisen turvotuksen läsnäolo, onkotisen paineen palautuminen
Albumiiniliuos 10%3-10 ml / kg / vrk, tiputuskunnes vaikutus saavutetaan proteinogrammin, hemodynaamisten parametrien valvonnassa
2) Parenteraalinen ravitsemus
Aminohappoliuokset2-5-vuotiaat - 15 ml / kg / päivä, 6-14-vuotiaat - 10 ml / kg / päivä IV, tippuminenkunnes vaikutus saavutetaan, vesitasapainon ja seerumin elektrolyyttitasojen säätelyssä
Rasvaemulsiot0,5 - 2,0 g / kg / päivä,
i / v, tippuminen
kunnes vaikutus saavutetaan plasman triglyseridipitoisuuden hallinnassa
Metabolisten prosessien korjaus suoritetaan veren palautuneen proteiinitason taustalla:
Kaliumorotaatti10-20 mg / kg / vrk suun kautta3-4 viikkoa
Levokarnitiini> 12-vuotiaat 2-3 g / vrk
6-12-vuotiaat - 75 mg / kg / vrk, 2-6-vuotiaat - 100 mg / kg / vrk, enintään 2-vuotiaat - 150 mg / kg / vrk suun kautta
3-4 viikkoa
Vesi-elektrolyyttihäiriöiden korjaaminen: yhdistelmähoitoa suositellaan (liuosten suhde määräytyy kuivumisen tyypin mukaan)
Natriumkloridiliuos 0,9%20-100 ml / kg / vrk (iästä ja kokonaispainosta riippuen) IV, tippuminenKunnes vaikutus saavutetaan, vesitasapainon ja seerumin elektrolyyttitasojen hallinnassa.

Glukoosiliuokset 5%, 10%antonopeus ei saisi ylittää 0,75 g / kg / h laskimoon tiputettunaKaliumkloridiliuos 4%, 7,5% laimennettu 10% glukoosiliuoksella + insuliini glukoosiliuoksen tilavuudesta riippuenannos määräytyy veren kaliumpuutteen, IV, tippumisen kauttaHivenravinteiden puutteiden korjaaminen: lääkkeiden yhdistelmä on mahdollistaYhdistetyt kalsiumvalmisteetikäannoksen mukaan3-4 viikkoaYhdistetyt magnesiumvalmisteetHypovitaminoosin korjaus: lääkkeiden yhdistelmä on mahdollistaPyridoksiini (B1)0,02-0,05 g / päivä i.m.7-10 päivääTiamiini (B6)12,5 mg / vrk IMSyanokobalamiini (B12)30-100 mcg / vrk s / cAskorbiinihappo 5%1-2 ml päivässä IMRetinoliyli 7-vuotiaat lapset 5000 ME sisällä2-3 viikon kuluessaRiisit: (katso riisien hoitoprotokolla)Raudanpuuteanemia: (katso IDA-hoitoprotokolla lapsilla)Ruuansulatuksen vajaatoiminta:Mikrokapseliset haiman entsyymit1000-2000 U / kg / päivä, sisällä7-21 päivääDysbioottisten häiriöiden korjaaminen:Bifidobakteereja sisältävät probiootit, laktobasillitikäannoksen mukaan2-4 viikon kuluessa

Parenteraalista täydellistä ravitsemusta varten aminohappojen annoksen tulisi olla 2–2,5 g / kg, rasvan - 2–4 g / kg, glukoosin - 12–15 g / kg. Tässä tapauksessa energiansyöttö on 80-110 kcal / kg. Osoitettuihin annoksiin on päästävä vähitellen lisäämällä ruiskutettujen lääkkeiden määrää niiden sietokyvyn mukaan ja samalla tarkkailemalla tarvittavaa osuutta muovi- ja energia-alustojen välillä (katso algoritmi PP-ohjelmien laatimiseksi).
Arvioitu päivittäinen energiantarve on 2 viikosta 1 vuoteen - 110-120 kcal / kg.
Parenteraalinen ravitsemus tapahtuu pääasiassa laskimoon. Keskussuonien kautta se suoritetaan tapauksissa, joissa PN: n oletetaan suoritettavan yli viikon ajan, ja kun ääreislaskut ilmaistaan ​​huonosti. Erityisesti osoitetaan keskuslaskimoireitin käyttö potilaille, jotka tarvitsevat PP: n ohella muita tehohoitotoimenpiteitä. Flebiitin ja tromboflebiitin poissulkemiseksi väkevöityjä glukoosiliuoksia (> 5%) infusoidaan vain keskussuonien kautta. Kun PN kestää enintään yhden viikon, perifeeriset laskimot ekspressoituvat ja käytetään isotonisia liuoksia, etusija annetaan lääkkeen infuusion perifeeriselle reitille. Tärkeä tekijä typpikaloristen PP-lähteiden omaksumisessa on aminohapposeosten ja rasvaemulsioiden (tai glukoosiliuosten) samanaikainen käyttö (kahden rinnakkaisen pisaran kautta). Muussa tapauksessa aminohappoja voidaan myös kuluttaa energiaa varten. Älä sekoita rasvaemulsioita elektrolyyttiliuosten ja lääkkeiden kanssa (rasvahiukkasten tarttumisvaaran vuoksi). Kun otetaan huomioon rasvaemulsioiden (vilunväristykset, kuume, rintakipu, alaselän kipu, pahoinvointi, oksentelu jne.) Verensiirron seurauksena ilmenevät haittavaikutukset, toimenpide tulisi suorittaa päivällä, lääkintähenkilöstön läsnä ollessa. Joissakin tapauksissa, kun lääkettä siedetään yksilöllisesti, sen infuusio alkaa antihistamiinin (suprastiinin, difenhydramiinin) intramuskulaarisen antamisen alla. Elektrolyyttiä, hivenaineosia ja askorbiinihappoa voidaan lisätä 5: een; kymmenen; 20% glukoosiliuoksia. B-vitamiineja annetaan erikseen, lihakseen.

Parenteraalinen ravitsemus keskuslaskimoiden kautta suoritetaan yhden suurikokoisen laskimon, useammin kaulan, alustavan katetroinnin jälkeen..

Kaikki lääkkeet tulisi antaa vähimmäisnopeudella (22–24 tunnissa), mikä varmistaa annettujen aineiden maksimaalisen imeytymisen ja vähentää merkittävästi komplikaatioiden mahdollisuutta. Proteiinivalmisteet voidaan sekoittaa väkevöityihin glukoosiliuoksiin, elektrolyytteihin, vitamiineihin, mikroelementteihin. Näiden aineiden sekoittaminen yhdessä säiliössä rasvaemulsioiden kanssa ei ole sallittua.

Nesteen kokonaismääräAminohappoliuoksen tilavuus
40-60 ml / kg0,6 g / kg
65-80 ml / kg1,0 g / kg
85-100 ml / kg1,5 g / kg
105-120 ml / kg2,0 g / kg
125-150 ml / kg2,0-2,5 g / kg

Rasvaemulsion tilavuuden määrittäminen.
Levityksen alkaessa sen annos on 0,5 g / kg, sitten se nousee 2,0 g / kg.

Glukoosiliuoksen tilavuuden määrittäminen.
Päivittäinen glukoosiannos (vastasyntyneitä lukuun ottamatta) ei saa ylittää 6-7 g / kg, mutta hiilihydraatin riittävän tehokkuuden varmistamiseksi sen annoksen ei tulisi olla pienempi kuin 2-3 g / kg päivässä. Glukoosin käyttöaste normaalissa tilassa on 3 g / kg / h, ja patologiassa se voi laskea 1,8-2 g / kg / h. Nämä arvot määrittävät glukoosin antonopeuden - enintään 0,5 g / kg / h. Glukoosin käytön lisäämiseksi on ilmoitettava insuliinin käyttö annoksena 1 U / 4-5 grammaa kuiva-ainetta glukoosia, jos verensokeri nousee 10 mmol / l.
PN: n ensimmäisenä päivänä määrätään 10%: n glukoosiliuos, toisena - 15%, kolmannesta päivästä lähtien - 20%: n liuos (verensokerin hallinnassa).
Muovi- ja energia-alustojen välisen suhteen tarkistaminen ja tarvittaessa korjaaminen. Jos energian saanti ei ole riittävä 1 g aminohappojen suhteen, glukoosin ja / tai rasvan annosta tulisi lisätä tai aminohappojen annosta pienentää.
Jaa saadut infuusiolääkemäärät perustuen siihen tosiasiaan, että rasvaemulsio ei sekoitu muihin lääkkeisiin ja että sitä ruiskutetaan jatkuvasti koko päivän ajan tee-alueen kautta tai osana yleistä infuusio-ohjelmaa kahdessa tai kolmessa annoksessa nopeudella, joka ei ylitä 5-7 ml / tunnin. Aminohappoliuokset sekoitetaan glukoosi- ja elektrolyyttiliuoksiin. Niiden antonopeus lasketaan siten, että infuusion kokonaisaika on 24 tuntia vuorokaudessa..
Osittaista PP: tä suoritettaessa laskenta suoritetaan yllä olevan algoritmin mukaisesti, mutta ottaen huomioon ruoan määrä, sen energia-arvo ja maidon proteiinipitoisuus.

Huumeiden hoito ambulanssivaiheessa [17,18,20,24,25]: PEM: ään johtavan syyn mukaan.
Hypoglykemian korjaus;

Taulukko 14 - Hypoglykemian ehkäisy / hoito proteiini-energian aliravitsemuksessa

Lapsen tilaHoidon ensimmäinen vaiheSeurantahoito
Jos tajunta ei ole heikentynyt, mutta seerumin glukoositaso on alle 3 mmol / lKuvassa on bolusinjektio, jossa on 50 ml 10-prosenttista glukoosi- tai sakkaroosiliuosta (1 tl sokeria 3,5 rkl vettä) suun tai nenämahaletkun kauttaSitten näitä lapsia ruokitaan usein - 30 minuutin välein 2 tunnin ajan 25% säännöllisen kertaluonteisen ruokinnan tilavuudesta, minkä jälkeen vaihdetaan ruokintaan 2 tunnin välein ilman yön taukoa
Jos lapsi on tajuton, unelias tai hänellä on hypoglykeemisiä kohtauksiaSuonensisäisesti on annettava 10% glukoosiliuosta nopeudella 5 ml / kg.Sitten glykemia korjataan lisäämällä glukoosiliuos (50 ml 10-prosenttista liuosta) tai sakkaroosia nasogastrisen putken läpi ja siirtymällä säännölliseen ruokintaan 30 minuutin välein 2 tunnin ajan ja sitten 2 tunnin välein ilman yötaukoa.

Kaikille lapsille, joiden seerumin glukoosipitoisuus on heikentynyt, osoitetaan antibakteerista hoitoa laajakirjoisilla lääkkeillä..
· Hyper- / hypotermian korjaus;

Taulukko 15 - Hypotermian ehkäisy / hoito proteiini-energian aliravitsemuksessa (Koletsko B., 2009)

Jos lapsen peräsuolen lämpötila on alle 35,5 ° C, on välttämätöntä:
Pue hänet lämpimiin vaatteisiin ja hattuun
Kääri lämpimällä peitolla
Aseta lämmitettyyn sänkyyn tai säteilylähteen alle
Syötä nopeasti
Määritä laajakirjoinen antibiootti
Seuraa seerumin glykemiaa säännöllisesti

nesteytyshoitoruokintatilanteen seuranta
ensimmäiset 2 tuntiamyöhemmin
4-10 tuntia
10 tunnin rehydraatioterapian jälkeenensimmäinen
2 tuntia
myöhemmin
12 tuntia
jos on merkkejä dehydraatiosta tai vetisestä ripulista, rehydraatiohoito suoritetaan suun tai nenämahaletkun avulla liuoksella PEM-lasten (ReSoMal) lasten nesteytykseen nopeudella 5 ml / kg 30 minuutin välein 2 tunnin ajan;
injektoidaan sama liuos nopeudella 5-10 ml / kg tunnissa, korvaamalla rehydraatioliuoksen syöttö kaavalla tai äidinmaidolla 4, 6, 8 ja 10 tunnin kuluttua
2 tunnin välein ilman yön taukoajoka
30 minuuttia
joka tunti

- syke,
- hengitysnopeus,
- virtsaamistiheys ja -määrä,
- ulosteen taajuus,
- oksentelutiheys

Elektrolyyttitasapainon korjaus:
On välttämätöntä varmistaa välttämättömien mineraalien säännöllinen saanti lapsen kehossa riittävinä määrinä. On suositeltavaa käyttää kaliumia annoksella 3-4 mmol / kg päivässä, magnesiumia - annoksella 0,4-0,6 mmol / kg päivässä. Ruokaa PEM-lapsille tulisi valmistaa ilman suolaa; nesteytykseen käytetään vain ReSoMal-liuosta. Elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseksi käytetään erityistä elektrolyytti-mineraaliliuosta, joka sisältää (2,5 litraa) 224 g kaliumkloridia, 81 g kaliumsitraattia, 76 g magnesiumkloridia, 8,2 g sinkkiasetaattia, 1,4 g kuparisulfaattia, 0,028 g natriumselenaatti, 0,012 g kaliumjodidia, nopeudella 20 ml tätä liuosta per 1 litra ruokaa.

Muut hoidot: riippuen PEM: ään johtavasta patologiasta.

Kirurginen hoito: kirurgista korjausta vaativaan patologiaan (ruoansulatuskanavan synnynnäinen epämuodostuma, synnynnäinen sydänsairaus).

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
· Riittävä painonnousu - korkeusindikaattorit;
· PEM: n syyn poistaminen
PEM: ään johtavan perussairauden suotuisa ennuste.

Hoidossa käytetyt valmisteet (vaikuttavat aineosat)
Ihmisen albumiini
Askorbiinihappo
Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)
Dekstroosi
Rautasulfaatti
Rasvaemulsiot parenteraaliseen ravitsemukseen
Kaliumkloridi
Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)
Aminohappokompleksi parenteraaliseen ravitsemukseen
Laktobakteerit (Laktobakteerit)
Levokarnitiini
Natriumkloridia
Oroottihappo
Pankreatiini
Pyridoksiini (pyridoksiini)
Retinoli (retinoli)
Enteraalinen kaava
Bacillus clausii-itiöt, jotka ovat monilääkeresistenttejä erilaisille kemoterapeuttisille lääkkeille ja antibiooteille
Thiamin
Tokoferoli
Foolihappo
Syanokobalamiini (syanokobalamiini)
Sinkkisulfaatti
Lääkeryhmät ATC: n mukaan hoidossa
(A10A) Insuliinit ja niiden analogit
(A12A) Kalsiumlisäaineet
(A12CC) Magnesiumvalmisteet

Sairaalahoito

Indikaatiot sairaalahoitoon ja sairaalahoidon tyyppi: (suunniteltu, hätä) [5,11]:

Indikaatiot kiireellistä ja suunniteltua sairaalahoitoa varten:
· PEM II-III -asteesta johtuvat hengenvaaralliset olosuhteet

Indikaatiot suunnitellulle sairaalahoidolle:
· PEM II-III -asteen (primaarisen tai keskiasteen) etiologian selventäminen;
· PEM II-III -asteen hoito, joka on mahdotonta avohoidossa (veden ja elektrolyyttitasapainon rikkomusten korjaaminen, infektioiden hoito, parenteraalinen ravitsemus, monen elimen vajaatoiminta);
Sairaalahoito erikoistuneessa sairaalassa kognitiivisten häiriöiden varalta.

Ehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet [7,11,16,17,19,24]:
Optimaalinen hoito;
· Säännölliset lääkärintarkastukset
· Ravinto, riittävä tiheys ja määrä, riittävä kaloripitoisuus ja perusravinteiden pitoisuus;
· Vitamiini- ja mineraalikorjaus;

Lisähallinta (sairaalahoidon jälkeen):
· Ruokavalion laajentaminen;
· Kehon painon ja pituuden kasvun varmistaminen
· Aistien stimulaatio ja emotionaalinen tuki;
· Jatkokuntoutus;

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

  1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK: n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
    1. Luettelo käytetystä kirjallisuudesta: 1. Parenteraalinen ja enteraalinen ravitsemus: kansalliset ohjeet / toimittaja M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198s. 2. Kliinisen ravitsemuksen ohjeet. Toim. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 Sivumäärä 3. Kansallinen ohjelma ensimmäisen elinvuoden lasten ruokinnan optimoimiseksi Venäjän federaatiossa. Toim. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010.68 Sivumäärä 4. Lapsuuden kliiniset dietetiikat. Käyttöohje lääkäreille. Toim. T.E.Borovik, K.S.Ladodo. M.: Medicine, 2008. 606 Sivumäärä 5. Uglitskikh AK Kattava arvio ravitsemustilasta sairaalassa olevilla lapsilla // Anestesioli. ja reanimatoli. 2005. nro 2, s. 52-57. 6. Сalder P. C. ω-3-rasvahappo, tulehdus ja immuniteetin merkitys leikkauksen jälkeisille ja kriittisesti sairaille potilaille // Lipidit. 2004; 39: 1147 - 1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Lastentautien propedeutiikka. Pietari, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Kansallinen ohjelma ensimmäisen elinvuoden lasten ruokinnan optimoimiseksi Venäjän federaatiossa, Moskova, 2008. 9. Terveen ja sairaan lapsen ravitsemus. / Opas lääkäreille. Toimittaneet V.A.Tutelyan, I.Ya.Kon, B.S.Kaganov M., 2007. - S 51-52, 60-62. 10. Lasten gastroenterologia: opas lääkäreille / toimittaja NP Shabalov. 2. painos, Tarkistettu - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Pediatrics, 18. painos, 2007, luku 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. et ai. Yksinkertainen lasten ravitsemusriski pisteiden tunnistamiseksi lapsille tai aliravitsemuksen riski // AJCN. 2000. V. 72. s. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et ai. Aliravitsemus, pitkäaikainen terveys ja ravitsemuksellisen palautumisen vaikutus // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, s. 95-108. 14. Lastenlääkärin käytännön taidot. / Käsikirja lääkäreille. Toimittanut I.N.Usov et ai. Mn.: Vysh.shk., 1990. - P 28-39 15. Lastenlääketiede: kansallinen johtajuus / toim. A. Baranov. - M., 2009.-165-167 s. 16. Collins S, Dent N, Binns P et ai., Vaikean akuutin aliravitsemuksen hallinta lapsilla. www.thelancet.com 2010 17. Krooniset syömishäiriöt pienillä lapsilla / Toim. R. A. Avdeev, N. L. - Krasnoyarsk: KrasSMA Publishing House, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et ai. ESPEN / ESPGHAN-ohjeet lasten parenteraalisesta ravinnosta. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Voi. 41, Suppl. 2. marraskuu 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Saksan ravitsemuslääketieteen liiton parenteraalisen ravitsemuksen ohjeiden kehittämistyöryhmä. Vesi, elektrolyytit, vitamiinit ja hivenaineet - ohjeet parenteraalisesta ravinnosta, luku 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Asiakirja 21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Saksan ravitsemuslääketieteen seuran parenteraalisen ravitsemuksen ohjeiden kehittämisryhmä. Neonatologia / lastentaudit - ohjeet parenteraalisesta ravinnosta, luku 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: 21. Kliinisen ravitsemuksen perusteet: Luentomateriaalit Euroopan parenteraalisen ja enteraalisen ravitsemuksen yhdistyksen kursseille: Per. englannista / Ch. toim. L. Sobotka. - 2. painos - Petroskoi: IntelTek, 2003. - 416 Sivumäärä 22. Popova TS, Shestopalov AE et ai. Ravitsemuksellinen tuki kriittisesti sairaille potilaille. -M.: OOO "Publishing House" M-Vesti ", 2002. - 320 s. 23. Vastasyntyneiden parenteraalinen ravitsemus: kliininen opas NN Volodinin toimituksessa - Moskova, 2015 S.27 24.WHO. vaikea aliravitsemus: käsikirja lääkäreille ja muille vanhemmille terveydenhuollon työntekijöille Geneve: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et ai. Ohjeet vakavasti aliravittujen lasten sairaalahoitoon Geneve: WHO 2003

Tiedot

Kehittäjät:
1) Nazarova A.Z. - Lääketieteiden kandidaatti, Pediatrian ja lastenkirurgian tiedekeskuksen kliinisen ja diagnostisen osaston johtaja.
2) Sharipova M.N. - Lääketieteiden tohtori, Lastenlääketieteen ja lastenkirurgian tiedekeskuksen apulaisjohtaja tieteellisestä työstä.
3) Adamova G.S. - Lääketieteiden kandidaatti, Lastenlääketieteen ja lastenkirurgian tiedekeskuksen kompleksisen somatian osaston lääkäri.
4) Litvinova L.R. - JSC: n "National Scientific Cardiac Surgery Center" kliininen farmakologi.

Ei eturistiriitoja.

Arvostelija:
1) Habizhanov B.Kh. - Lääketieteiden tohtori, lastenlääketieteen ja oleskelun osaston professori nro 2 KazNMU S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - Lääketieteiden tohtori, Semeyn osavaltion lääketieteellisen yliopiston lastenlääketieteen ja lastenkirurgian osaston professori.

Edellytykset pöytäkirjan tarkistamiselle: pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien läsnä ollessa, joilla on todisteita.